Přehled zpráv GDPR - lepší ochrana osobních údajů 1 21.5.2018 19:00 ČT 1  Zpráva        ... dokumentací. S GDPR se sice toto v nemocnicích nemění, nařízení ovšem přináší změny do komunikace pacienta s lékařem. Filip BROŽ, mluvčí Všeobecné fakultní nemocnice v Praze - Může využít například zašifrovaný e-mail. Lenka DRMOTOVÁ, redaktorka - Přísnější kontrola by... Biologická léčba melanomu prodlužuje přežití 2 22.5.2018 Medical Tribune  Strana 1  Příloha   nam   ... ČR tuto léčbu poskytuje? Jsou to všechna komplexní onkologická centra plus tři dermatologická centra ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady, Všeobecné fakultní nemocnici a Fakultní nemocnici Ostrava. * Jaké jsou náklady na léčbu maligního melanomu? Podle údajů, které mám k... Hypertenze a její léčba diuretiky u starších osob 3 22.5.2018 Medical Tribune  Strana 2  Příloha - KONFERENCE · KONGRESY · INFORMACE   kol   ... své přednášky na téma Hypertenze starších osob v klinické praxi zodpověděl prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN. Jak uvedl, existuje totiž řada definic, které určují hranici nad 60, jiné nad 65 či 70 let. Podle dnes nejrozsáhlejších guidelines za staršího... Jak roztroušená skleróza ovlivňuje osobní život pacientů 4 22.5.2018 Medical Tribune  Strana 6  Příloha - INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI   mof   ... invalidita,“ vysvětlila prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc., vedoucí lékařka Centra pro demyelinizační onemocnění Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. S léčbou je nutné začít co nejdříve U roztroušené sklerózy je důležité, aby byla diagnostikována co nejdříve, protože časná... Imunomodulační léčba se u myelomu (konečně) dostává na svůj potenciál 5 22.5.2018 Medical Tribune  Strana 6  Příloha - INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI   lon   ... Lenalidomid nově i v první linii Posledním přednášejícím byl prof. MUDr. Ivan Špička, CSc., z I. interní kliniky – kliniky hematologie 1. LF UK a VFN. Ten se věnoval tomu, co nemocným přinese podávání lenalidomidu v 1. linii, což je v České republice zcela nová indikace, která by měla být... Zkušenosti s biosimilárním filgrastimem v onkologii 6 22.5.2018 Medical Tribune  Strana 7  Příloha - KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA   miš   ... posluchárně FN v Motole a role moderátora se již tradičně ujal profesor MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., FASN, FERA, MBA (Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN, Praha). Přestože předsedkyně České onkologické společnosti (ČOS) docentka MUDr. Jana Prausová, Ph. D., MBA, se vyslovila ve smyslu, že... Máme se bát doby pylové? 7 21.5.2018 Story  Strana 60  Zdraví   LUK   ... další druhy pozdních stromů. A v následujících dnech nás čekají pyly trav,“ upozorňuje imunoložka Jitka Petanová z Ústavu imunologie a mikrobiologie Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. „Vracejí se nám pacienti, kteří třeba tři roky nebyli na kontrole, protože neměli žádné projevy... Poslední desetiletí zaznamenalo obrovský posun v diabetologii i obezitologii 8 21.5.2018 Zdravotnické noviny.  Strana 6  Příloha - Plus/Téma - Diabetologie   jas   ... Po ukončení Fakulty všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v roce 1994 pracoval až do roku 2016 na iii. interní klinice 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice (VFn) v Praze. V letech 2000–2002 působil jako Visiting fellow v national institute of diabetes, digestive... Fiasp inzulin s rychlejším nástupem účinku 9 21.5.2018 Zdravotnické noviny.  Strana 10  Příloha - Plus/Téma - Diabetologie   MUdr. Milan Flekač, Ph.D.   ... FIAsp a IAsp Foto popis| Obr. 2: Potlačení EPG u FIAsp Foto popis| Obr. 3 a 4: Hodnocení FIAsp a IAsp v souvislosti s jídlem Foto autor| Zdroj: archiv autora (3x) Foto autor| Ilustrační foto: Depositphotos O autorovi| MUdr. Milan Flekač, Ph.D. 3. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze Přístup k pacientovi s bolestí břicha 10 21.5.2018 Zdravotnické noviny.  Strana 21  Příloha - Plus/Kongresy - semináře   jj   ... orientační přehled přístupu k pacientovi s bolestí břicha podal příspěvek MUDr. Štěpánky Coubalové na klinickém semináři IV. interní kliniky VFN v Praze konaném na jaře tohoto roku. Bolest břicha je častým a zároveň velmi obecným příznakem, jedná se o subjektivní pocit. Co do... ZDRAVÉ HUBNUTÍ JEN SE SMOOTHIE, KTERÉ DODÁ TĚLU ENERGII A VITAMÍNY 11 21.5.2018 magazinelita.cz  Strana 0       ... svou hmotnost, nejsou nejvhodnější,“ upozorňuje Bc. Edita Weidenthalerová, nutriční terapeutka, Klinika dětského a dorostového lékařství ve VFN Praha, dětská ambulance. „Smoothie doporučuji jako zpestření, kterým si můžeme odlehčit jídelníček po dlouhé těžkopádné zimě. Pokud si ho... Uveitida neboli nitrooční zánět je velmi závažné a bolestivé onemocnění 12 21.5.2018 novinky.cz  Strana 0       ... se začala systematicky zabývat nitroočními záněty. Nyní je tato ambulance, nazvaná Centrum pro diagnostiku a léčbu uveitidy, součástí Oční kliniky Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty UK v Praze. „Od roku 2003 se na klinice vede databáze pacientů. V letech 2003 až 2015 bylo... Dětská pouť v zahradě Neurologické a Psychiatrické kliniky 13 21.5.2018 prazskypatriot.cz  Strana 0       V pátek 1. června od 14 hodin v zahradě Neurologické a Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, Ke Karlovu 11, Praha 2. 21. května 2018 15:17 Na programu budou nejen ukázky první pomoci, činnosti policie a zásahu policejních psů, Nemocnice pro medvídky, prezentace policejních a... Zdravé smoothie dodá tělu energii i potřebné vitamíny, i když budete hubnout! 14 21.5.2018 topgentleman.cz  Strana 0       ... svou hmotnost, nejsou nejvhodnější,“ upozorňuje Bc. Edita Weidenthalerová, nutriční terapeutka, Klinika dětského a dorostového lékařství ve VFN Praha, dětská ambulance. „Smoothie doporučuji jako zpestření, kterým si můžeme odlehčit jídelníček po dlouhé těžkopádné zimě. Pokud si ho... Zdravé smoothie dodá tělu energii, vitamíny, i když budete hubnout! 15 21.5.2018 topmoments.cz  Strana 0       ... svou hmotnost, nejsou nejvhodnější,“ upozorňuje Bc. Edita Weidenthalerová, nutriční terapeutka, Klinika dětského a dorostového lékařství ve VFN Praha, dětská ambulance. „Smoothie doporučuji jako zpestření, kterým si můžeme odlehčit jídelníček po dlouhé těžkopádné zimě. Pokud si ho... Zdravé hubnutí jen se smoothie, které dodá tělu energii i potřebné vitamíny 16 21.5.2018 topvogue.cz  Strana 0       ... svou hmotnost, nejsou nejvhodnější,“ upozorňuje Bc. Edita Weidenthalerová, nutriční terapeutka, Klinika dětského a dorostového lékařství ve VFN Praha, dětská ambulance. „Smoothie doporučuji jako zpestření, kterým si můžeme odlehčit jídelníček po dlouhé těžkopádné zimě. Pokud si ho... Nespavci častěji chrápou 17 21.5.2018 dobry-spanek.cz  Strana 0       ... i jinde). U dospělých se projevuje jako po požití alkoholu (například udávají, že se prostředí naklání nebo houpe). Další zajímavosti ze světa spánku najdete například v tomto článku. (ercp) Zdroj: Přednášky z neurologie a spánkové medicíny. Neurologická klinika 1. LF a VFN v Praze. Malou sdílností u lékaře můžete zabránit odhalení vážného onemocnění 18 21.5.2018 doktorka.cz  Strana 0       ... do péče internisty či kardiologa,“ říká prof. MUDr. Richard Češka, CSc., F. E. F. I. M., vedoucí Centra preventivní kardiologie III. interní kliniky VFN v Praze. Čtyřicátníci nejsou z obliga Srdeční selhání se rozvíjí u každého pátého člověka nad 40 let, avšak právě čerství čtyřicátníci... Zdravotní sestra změnila po misích v Jordánsku a Iráku názory. „Jsou to lidé jako my,“ říká 19 21.5.2018 hatefree.cz  Strana 0       ... seniory, na které se někdy v humanitárních programech zapomíná. Jedním ze zdravotníků, kteří se vydali na misi s MEDEVACem, je i Daniela Pravdová ze Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Během svého působení v Jordánsku a Iráku změnila názory. „Média to popisují úplně jinak, než jsem to... Nárok na odstupné při skončení pracovního poměru fikcí dle § 69 odst. 3 ZP 20 21.5.2018 profipravo.cz  Strana 0       ... zejména namítala, že vzhledem k tomu, že v lékařském posudku o zdravotní způsobilosti žalobkyně k práci ze dne 15. 6. 2010 vydaném Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze, klinikou nemocí z povolání, byl uveden posudkový závěr „Pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost“ a... Plné znění zpráv GDPR - lepší ochrana osobních údajů Téma: Všeobecná fakultní nemocnice 21.5.2018 19:00  ČT 1  Zpráva    Marcela AUGUSTOVÁ, moderátorka -------------------- Za necelé 4 dny vstoupí v platnost nové opatření, které se týká ochrany osobních údajů. Zašifrované je v písmenech GDPR. A platit bude v celé Unii. Daniela PÍSAŘOVICOVÁ, redaktorka -------------------- Mělo by víc chránit každého, kdo komukoliv poskytuje své citlivé údaje. Norma ale taky třeba upravuje věk, u něhož se děti budou moct samy zaregistrovat na sociálních sítích nebo si vytvořit e-mailovou adresu. Každá společnost, která osobní data zpracovává, by je měla podle GDPR taky uchovávat jen po dobu, po kterou je skutečně potřebuje. Za porušení pravidel můžou hrozit pokuty až 20 milionů eur nebo 4 procenta z celkového ročního obratu firmy. Vendula HORNÍKOVÁ, redaktorka -------------------- Obchodníci, firmy, ale i obce anebo nemocnice. Pro tyto všechny bude od pátku platit nové nařízení o ochraně osobních údajů. osoba -------------------- Obchody. Vendula HORNÍKOVÁ, redaktorka -------------------- Věrnostní karty, které má v peněžence téměř každý. A každá taková kartička znamená taky to, že společnost zná jméno, e-mail nebo datum narození jejich majitele. Třeba tato síť drogerií na přeregistraci všech zákazníků musela najmout posily. Potřebují totiž souhlas na každý účel zvlášť. pracovnice DM drogerie -------------------- Ještě se zeptám, souhlas pro účely reklamy a průzkumu a informace na e-mail právě o nových kuponech třeba nebo všeobecně o novinkách. osoba -------------------- E-shopy. Vendula HORNÍKOVÁ, redaktorka -------------------- Víc chránit data svých zákazníků budou muset i internetové obchody. Každý jejich klient jim totiž poskytuje osobní údaje. Tady tak musí třeba upravit souhlas s jejich zpracováním. Zákazníci ho navíc budou moct kdykoli zrušit. Tomáš PETRŽÍLKA, projektový manažer, Mall Group -------------------- Upravujeme e-shop stránky, právní texty i jako IT systémy. Zahrnuje to data přes naše e-shop stránky, call centra, až po doručení balíčku. osoba -------------------- Obce. Vendula HORNÍKOVÁ, redaktorka -------------------- Na nové nařízení se chystají třeba i obce. Osobních údajů mají v systémech stovky. Třeba ve Struhařově už mají v podstatě hotovo. Pracují tu třeba s rodnými čísly anebo výší mzdy. Libor MATOUŠEK, starosta Struhařova /nestr./ -------------------- Skříně jsme opatřili zámky, máme v plánu nakoupit 2 trezory a rádi bychom teda nějak i zašifrovali disk na počítači. osoba -------------------- Nemocnice. Vendula HORNÍKOVÁ, redaktorka -------------------- To pro nemocnice se toho zase tolik nezmění. Už teď totiž mají k dispozici ty nejcitlivější data, a tak pro ně platí velmi přísná pravidla už dlouho. Erik KNOP, pověřený pro GDPR, FN Motol -------------------- GDPR není až tak velká revoluce, jak se občas prezentuje v médiích. Je to spíše evoluce. Kdo trošku dbal na ochranu osobních údajů, tak myslím, že vcelku se nemusí tak obávat. Vendula HORNÍKOVÁ, redaktorka -------------------- V pražském Motole se na GDPR připravují už několik měsíců. Zpracovali analýzu rizik nakládání s osobními údaji nejen u pacientů, ale také zaměstnanců, nebo dodavatelů. osoba -------------------- Firmy. Vendula HORNÍKOVÁ, redaktorka -------------------- Citlivé informace ale shromažďují i firmy. V téhle pracují hlavně s daty svých obchodních zástupců. I tady tak budou muset data pečlivě zabezpečit. Ivona SELNÍKOVÁ, generální ředitelka, LR Health & Beauty -------------------- Určitě budeme muset počítat s větší administrativou a samozřejmě s více náklady zabezpečit tuto oblast. Vendula HORNÍKOVÁ, redaktorka -------------------- V Česku bude na plnění nového nařízení dohlížet Úřad na ochranu osobních údajů. Redakce a Vendula Horníková, Česká televize. Daniela PÍSAŘOVICOVÁ, redaktorka -------------------- Do údajů, které spadají pod GDPR, patří například věk, datum narození, rodné číslo, osobní stav, ale třeba i IP adresa. Pod zvláštní kontrolou pak budou informace o rase, etnickém původu, politických názorech a náboženském vyznání. Stejně jako třeba členství v odborech, zdravotní stav, sexuální orientace a delikty či pravomocné odsouzení. Mezi velmi citlivá se řadí genetická, biometrická data a osobní údaje dětí. Zpracování takových informací podléhá ještě přísnějšímu režimu, než je tomu u obecných údajů. U fyzické osoby podnikatele je situace obdobná jako u jednotlivců. Naopak údaje o firmách chráněné nejsou. O jejích zaměstnancích však ano. GDPR se nevztahuje ani na data zemřelých. Další podrobnosti o GDPR v Otázkách a odpovědích na ČT24.cz. Věra JOUROVÁ, eurokomisařka -------------------- Tady je změna, že my budeme chtít, aby firmy dávaly jasné vysvětlení, stručné a přesné, k jakému účelu naše osobní údaje chtějí. Protože teď pokud lidem posílají 3 stránky právního textu, no, tak na to samozřejmě každý rezignujeme, včetně mě, a klikáme a kolikrát nevíme, k čemu. A já bych byla ráda, kdyby se lidi naučili to, že tohle teď mají oni v ruce. Daniela PÍSAŘOVICOVÁ, redaktorka -------------------- A zatímco firmy mění systémy, zákazníky v obchodech, uživatele internetu nebo pacienty zásadní změny nečekají. Měli by ale dostávat víc informací o tom, jak se s jejich daty nakládá. Pravidelně. osoba -------------------- 170 korun. Lenka DRMOTOVÁ, redaktorka -------------------- Zákazníci na ni sbírají body, obchodníci zase informace o jejich nákupech. Slevové karty a věrnostní programy nabízí hned několik řetězců. Sledují hlavně to, co kdy a kde lidé kupují. Václav KOUKOLÍČEK, mluvčí Tesco Stores ČR -------------------- Záleží samozřejmě na konkrétním zákazníkovi, s tím, že my můžeme sbírat ty data o jeho zákaznickém chování, a tím pádem mu personalizovat tu nabídku. Dana BRATÁNKOVÁ, mluvčí Billa -------------------- Po dobu 3 let jde o přehled jednotlivých nákupů po položkách, po uplynutí této doby můžeme pracovat pouze se základními informacemi o nákupu. Lenka DRMOTOVÁ, redaktorka -------------------- Další data o sobě mohou zákazníci přidávat dobrovolně, například při marketingových kampaních nebo přidružených programech pro rodinu. U těchto dvou řetězců nové nařízení o ochraně osobních údajů pro zákazníky věrnostní systém zásadně nezmění. U kampaní ale budou muset pro použití dat udělit souhlas. Víc souhlasů se zpracováním dat budou žádat i mobilní aplikace a sociální sítě. Ty dnes sledují a vyhodnocují téměř vše, co na sebe lidé ve virtuálním světě prozradí. Karin POMAIZLOVÁ, advokátka -------------------- Sociální síť může z toho se dozvědět dokonce i informace o vašem zdravotním stavu, pakliže sleduje, jaké informace hledáte na webových stránkách. Lenka DRMOTOVÁ, redaktorka -------------------- Už teď některé aplikace průběžně žádají o souhlasy se zpracováním dat, s novým nařízením by takového dotazování na síti mělo přibýt. Karin POMAIZLOVÁ, advokátka -------------------- Byste měla průběžně být do detailu informovaná, jak s vašimi osobními údaji nakládá, za jakým účelem. Lenka DRMOTOVÁ, redaktorka -------------------- Jedna z nejcitlivějších dat o sobě lidé hlásí zdravotnickému personálu. Pacienti kromě informací o pojištění, základních osobních a kontaktních údajích lékařům také mnohdy sdělují další osobní informace kvůli anamnéze. Data potom zůstávají několik let v nemocnici, ovšem už teď v přísném režimu nakládání se zdravotnickou dokumentací. S GDPR se sice toto v nemocnicích nemění, nařízení ovšem přináší změny do komunikace pacienta s lékařem. Filip BROŽ, mluvčí Všeobecné fakultní nemocnice v Praze -------------------- Může využít například zašifrovaný e-mail. Lenka DRMOTOVÁ, redaktorka -------------------- Přísnější kontrola by měla být i nad předáváním údajů o pacientovi dalším zdravotníkům. Lenka Drmotová, Česká televize.   Biologická léčba melanomu prodlužuje přežití Téma: Všeobecná fakultní nemocnice 22.5.2018  Medical Tribune  Strana 1  Příloha nam Až třetinu onkologických onemocnění tvoří zhoubné nádory kůže. Na jejich časné odhalení se zaměřuje Stan proti melanomu, letos věnovaný akrolentiginóznímu melanomu. O prevenci i léčbě jsme si povídali s profesorem MUDr. Petrem Arenbergerem, DrSc., MBA, FCMA, přednostou Dermatovenerologické kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a 3. lékařské fakulty UK a předsedou České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP. * Pane profesore, jakou léčbu můžete nabídnout pacientům s maligním melanomem? Stále platí, že nejdůležitější je prevence, to znamená včas vyjmout podezřelé mateřské znaménko, nebo případně počínající maligní melanom. Tam můžeme nabídnout nejvyššímu procentu pacientů nejlepší šanci na přežití. Na druhou stranu dobrá zpráva je i pro ty, kteří už mají pokročilé onemocnění, tj. metastazující maligní melanom. Tam jsme dřív dávali pouze cytotoxickou léčbu, cytostatikum dakarbazin nebo kombinace, třeba s interleukinem 2 a podobně, což byly relativně toxické kombinace s relativně krátkou nabídkou progression free survival (PFS) a nijak zvlášť dlouhým overall survival (OS). Dnes máme k dispozici dva typy léčby, které jsou schopny nabídnout dlouhodobé přežití, a to nejen při podávání u metastazujícího melanomu, ale dokonce v klinických studiích vidíme i dobré efekty v adjuvantní terapii, kde jsme dřív měli pouze interferon alfa, který vždy byl hodně diskutován odbornou veřejností, jestli skutečně oddálí progresi (PFS) nebo nabídne dlouhodobé přežití (OS). Pro pacienty, kteří jsou BRAF pozitivní, máme inhibitory BRAF. Zlatým standardem je kombinace s inhibitory MEK, což je po BRAF další stavební kámen MAP kinázové dráhy metabolismu nádorových buněk. Klinické studie ukazují, že při včasném nasazení pacienti, kteří mají ještě normální koncentraci laktát dehydrogenázy a méně než tři metastatická ložiska v různých místech, mají v podstatě srovnatelné přežití, jako je u moderní imunoterapie. To je druhá skupina, kterou užíváme v léčbě. Zajišťujeme buď posílení imunitního systému, aby byl aktivnější proti nádorovým buňkám. Dosahuje se toho blokádou receptoru CTLA-4, který se podává ve formě čtyř infuzí po třech týdnech. Imunologickou alternativou a možná ještě účinnější léčbou je dnes působení na receptor PD-1, což je receptor programované smrti, kde jsme schopni lépe zviditelnit nádorové buňky vůči imunitnímu systému. * Všechny jmenované léky mohou lékaři pacientům psát a hradí je běžně zdravotní pojišťovny, nebo je to jen v rámci klinických studií? Ve specializovaných centrech je to běžně hrazeno ze zdravotního pojištění, takže tyto léky jsou pacientům k dispozici. Samozřejmě přibývají další terapeutické možnosti, které se dále donasmlouvávají. Novinkou z klinických studií je podávání anti-PD-1 inhibitorů i infikování nádorových buněk modifikovaným herpetickým virem, který ještě lépe nastartuje imunitní odpověď proti nádoru. * Znamená to, že čeští pacienti dostávají léčbu na úrovni Evropy? Ano, je to srovnatelná léčba, která je na úrovni Evropy, ať už v rámci klinických studií, nebo po nasmlouvání zdravotními pojišťovnami. * Kolik center v ČR tuto léčbu poskytuje? Jsou to všechna komplexní onkologická centra plus tři dermatologická centra ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady, Všeobecné fakultní nemocnici a Fakultní nemocnici Ostrava. * Jaké jsou náklady na léčbu maligního melanomu? Podle údajů, které mám k dispozici, hradila moderní biologickou léčbu metastazujícího maligního melanomu Všeobecná zdravotní pojišťovna v roce 2016 celkem 220 svým pojištěncům a vydala za ni přes 182 milionů korun. Nárůst takto léčených dokládá fakt, že ještě v roce 2013 ji VZP hradila jen 34 svým pojištěncům a vydala za ni necelých 21 milionů korun. * Vraťme se ke Stanu proti melanomu, jehož jste v ČR iniciátorem a který je součástí kampaně evropských dermatologů. Proč jste se zaměřili právě na akrolentiginózní melanom, na který poukazuje i heslo kampaně „Černá tečka pod nehtem nemusí být modřina“? Chtěli jsme upozornit na výskyt melanomu v méně běžných lokalitách. Akrolentiginózní melanom vzniká na periferních partiích, typicky na ploskách či dlaních nebo pod nehty. Je záludný v tom, že může zpočátku vypadat jako bradavice, modřina či mozol. Diagnosticky pomůže, když pigmentová změna vyrůstá z oblasti pod nehtem do okolního nehtového valu. Diagnostika je extrémně složitá, kolegové v primární péči by měli odeslat pacienta například s nehojícím se vřídkem či neodrůstající modřinou pod nehtem na vyšetření k dermatologovi. * Mění se v čase výskyt maligního melanomu? Incidence trvale roste. Zatímco v roce 1977 jsme měli na 100 000 obyvatel pět případů, nyní je to kolem 32 až 33 případů, což je varující. Pořád ještě na tom ale nejsme jako Australani, kteří mají 40 až 50 případů na 100 000 obyvatel, pokud mluvíme o průměru včetně domorodců. Pokud se podíváme jenom na bělošskou populaci v bohatých částech Austrálie, tam je to 100 i 120 případů na stejný počet obyvatel. * Incidence v ČR prudce narostla, úmrtnost nikoli, čím to je? Úmrtnost na maligní melanom se v ČR dlouhodobě pohybuje kolem pěti na 100 000 obyvatel, čili asi pět set našich spoluobčanů každoročně na melanom umírá. Z velké části jsou to stabilní čísla, která se nezvyšují stejným trendem jako počty nových případů, kterých dramaticky přibývá, a jsou dána i našimi už dvanáct let trvajícími akcemi Stan proti melanomu, kdy se o melanomu hovoří a lidé jsou upozorňováni, aby chodili včas na vyšetřování pigmentových znamének. Křivku rovněž oplošťují enormní výdaje zdravotních pojišťoven na nejmodernější léčbu, která je schopna i v pokročilých stadiích stále více pacientům nabídnout dlouhodobé přežívání. Při nástupu moderních léků jsme byli šťastni, že tříleté přežití u pacientů s metastazujícím melanomem bylo 20–23 procent. Dnes je to u pětiletého přežití přes 40 procent, a dokonce ve vybraných skupinách, když se pacienti začnou léčit včas, se pohybujeme přes 50 procent přežívajících po dobu čtyř až pěti let. To je doba, kdy tyto léky máme běžně k dispozici. Je to enormní rozdíl oproti cytostatické léčbě, kde se dlouhodobé přežití pohybovalo na úrovni několika měsíců a skupina, která na léčbu zareagovala, byla kolem 12–15 procent. * Výskyt maligního melanomu souvisí s životním stylem. Jaký je typický pacient? V mladším věku je více případů u žen, s věkem podíl mužů roste a ve vyšším věku převažují. Nejvíc nádorů přibývá ve skupině mužů nad 50 let, kteří riziko kožních nádorů podceňují, a u žen ve věku 10 až 29 let, které často podléhají trendu snědé, atraktivní kůže. Zásadní vliv má pobyt na slunci, opalování a spálení, a také to, že postupně klesá množství ozónu ve vrchních vrstvách atmosféry. Od konce šedesátých let, kdy se začal v ozónové observatoři v Hradci Králové ozón měřit, křivka stále padá dolů, klesla doposud o deset procent. Desetiprocentní snížení ozónu v průměru vede k dvacetiprocentní penetraci UVB záření na zemský povrch, což zvyšuje asi o 40 procent riziko vzniku karcinomu. *** MĚLI BYSTE VĚDĚT… Prevence je levnější Všeobecná zdravotní pojišťovna zaplatila loni za léčbu 15 576 pacientů s melanomem 297,382 milionu korun. Příspěvek na preventivní vyšetření mateřských znamének poskytla 11 284 klientům, celkem 5 175 667 korun. Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra zaplatila loni za léčbu 457 pacientů s melanomem téměř 56 milionů korun. Příspěvek na preventivní vyšetření mateřských znamének ve výši 500 korun poskytla 1 580 klientům. K VĚCI… Stan proti melanomu 2018 Za čtyři dny prošlo letos Stanem proti melanomu v Praze, Brně a Ostravě 4 194 pacientů. Lékaři diagnostikovali celkem 158 zhoubných kožních nádorů, z toho 47 melanomů, 94 bazaliomů a 17 spinaliomů Foto popis|   Hypertenze a její léčba diuretiky u starších osob Téma: Všeobecná fakultní nemocnice 22.5.2018  Medical Tribune  Strana 2  Příloha - KONFERENCE · KONGRESY · INFORMACE kol V rámci letošní XII. interaktivní konference SVL ČLS JEP, která se konala od 27. do 29. dubna 2018 v Praze, byl celý přednáškový a diskusní blok věnován tématu Na co klást důraz při léčbě hypertenze starších pacientů. Koho vlastně dnes považovat za staršího pacienta? KONFERENCE · KONGRESY · INFORMACE Tuto otázku v úvodu své přednášky na téma Hypertenze starších osob v klinické praxi zodpověděl prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN. Jak uvedl, existuje totiž řada definic, které určují hranici nad 60, jiné nad 65 či 70 let. Podle dnes nejrozsáhlejších guidelines za staršího pacienta lze považovat každého nad 65 let, za velmi staré pak osoby ve věku osmdesát a více let. Je přitom zřejmé, že prevalence hypertenze se zvyšuje s věkem, již ve věkové kategorii 55–64 let jí trpí téměř 72 procent mužů a 65 procent žen a ve věku 75 let a více trpí hypertenzí přes tři čtvrtiny obyvatel. Spolu se systolickým krevním tlakem roste i riziko (resp. mortalita) cévních mozkových příhod. Klasifikaci hypertenze uvádí tabulka 1. Léčba hypertenze naráží podle prof. Widimského na řadu problémů, nejčastěji jde o frekventní komorbidity, užívání značného množství léků, s věkem rostoucí renální dysfunkci, dehydrataci a horšící se compliance. Značným problémem je i vysoká variabilita TK, posturální hypotenze a nárůst kognitivních defektů, které situaci ještě komplikují. Cílový tlak u starších osob? Poněkud kontroverzní zůstává i téma cílového krevního tlaku. Ten se nedoporučuje snižovat při měření v ordinaci příliš pod 140/90 mm Hg, při domácím měření pod 135/85 mm Hg a při 24hodinovém monitorování pod 130/80 mm Hg. „U vysoce rizikových jedinců je cílový krevní tlak kolem 130/80 mm Hg. Vzhledem k tomu, že s rostoucím věkem stoupá výskyt orgánových změn, jako jsou diabetes, metabolický syndrom, renální dysfunkce či proteinurie, ale i kardiovaskulární komplikace, často přesný cílový TK u těchto vysoce rizikových jedinců neznáme. Tyto osoby ale každopádně mají prospěch z přísné kontroly TK. U starších lidí bychom neměli příliš snižovat TK pod 130/80 mm Hg, zejména kvůli zvýšení rizika cerebrovaskulárních nebo koronárních příhod,“ vysvětluje prof. Widimský s tím, že dno J křivky může být rozdílné v závislosti na typu nemocného, např. mladý pacient bez komorbidit toleruje nízké hodnoty TK lépe. Nežádoucí účinky léčby jsou mnohem pravděpodobnější při dosažení nízkého TK, kde je proto potřeba častějších kontrol a pomalého navyšování dávek. Kdy tedy zahajovat farmakologickou léčbu hypertenze u starších osob? V případě těžké hypertenze při TK ? 180/110 mm Hg se doporučuje začít okamžitě s kombinací dvou léků v nižších dávkách. U středně těžké hypertenze (TK 160–179/100–109 mm Hg) zahájit léčbu kombinací dvou léků v nižších dávkách v závislosti na rizikovém profilu. Okamžitě jen tehdy, trpí-li nemocný současně diabetem, metabolickým syndromem, kardiovaskulárním nebo např. ledvinovým onemocněním, v ostatních případech v průběhu jednoho měsíce, pokud jsou hodnoty TK v tomto rozmezí opakovaně. A čím léčit? K základním třídám farmak vhodným pro zahajovací i udržovací léčbu hypertenze, pro monoterapii i kombinační léčbu patří univerzální antihypertenziva, kterými jsou: ** inhibitory ACE, ** blokátory AT1, ** blokátory kalciových kanálů, ** diuretika, ** betablokátory. K terapeutickým možnostem patří i vhodná kombinační léčba. K léčbě systolické hypertenze jsou používány blokátory kalciových kanálů a diuretika. Jak však prof. Widimský upozornil, naopak k léčbě hypertenze by podle současných názorů neměla být používána kličková diuretika a alfablokátory. Zhoršují totiž riziko hypotenze a stojí za častějšími pády starších pacientů. „Ideálně by farmakologická léčba hypertenze u starších osob měla začít monoterapií. Byl bych velmi opatrný, abychom léčbu zahajovali dvojkombinací v případě mírné hypertenze. Začínat bychom měli s nízkými/redukovanými dávkami v monoterapii i kombinaci a postupovat velice opatrně a pozvolna, byť v praxi často vidíme pravý opak,“ vysvětluje prof. Widimský, podle něhož je třeba monitorovat domácí měření, častěji provádět kontroly renálních funkcí, jejichž poruchy jsou u starších nemocných častější, nezapomínat na kontroly mineralogramu a kontroly celkového stavu. Hypertenze jako rizikový faktor demence Vedle genetických faktorů a věku patří právě vaskulární faktory jako hypertenze, ateroskleróza, diabetes či hyperlipidémie k rizikovým faktorům demence. Lékem, u něhož studie prokázaly nejen antihypertenzní účinky, ale i významnou schopnost snižovat výskyt demence, je nitrendipin, který patří k tzv. dihydropyridinovým kalciovým blokátorům. Indikací pro podávání nitrendipinu je arteriální hypertenze, zvláště systolická hypertenze a hypertenze ve stáří, a angina pectoris. Jak ukázala rozsáhlá studie SYST-EUR, tento lék působí ochranně i na centrální nervový systém – snižuje riziko cévních mozkových příhod a rozvoje demencí. Jeho účinnost byla potvrzena u starších pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí, kde po dvou letech léčby došlo k poklesu rizika cévních mozkových příhod o 42 procent. „Ukázalo se také, že podávání nitrendipinu významně snížilo výskyt demence, a to o celých 50 procent, přičemž na konci otevřené fáze byl účinek nitrendipinu ještě výraznější. U pacientů, kteří jej užívali od počátku studie (SYST-EUR 2, n = 1 485, průměrná doba sledování sedm let), byl výskyt demencí nižší dokonce o 55 procent,“ říká prof. Widimský s tím, že poklesl výskyt jak Alzheimerovy, tak i vaskulární demence. Léčba hypertenze ve stáří je současným problémem a týká se značného množství pacientů. Jak prof. Widimský shrnul, zahajovat by se měla co možná nejnižšími dávkami a pomalu navyšovat. Krevní tlak je přitom třeba měřit vsedě i vstoje. Nejméně účinnými antihypertenzivy se zdají být betablokátory, některá antihypertenziva přispívají i ke zpomalení rozvoje kognitivních poruch. Cílový krevní tlak by se u osob staršího věku měl držet pod 140/90 mm Hg, pokud nemocný netrpí jinou komorbiditou, je u izolované systolické hypertenze dostačující STK 140–159 mm Hg. Léčit by se měly i osoby ve věku nad 80 let v případě STK 160 mm Hg a více, pokud jsou v jinak dobrém zdravotním stavu. Ve vztahu k nitrendipinu lze říci, že jde o účinné antihypertenzivum u všech stupňů hypertenze, pro monoterapii i kombinační léčbu a svoji účinnost prokázal nejen v prevenci cévních mozkových příhod, ale jak ukazují studie SYST-EUR 1 a 2, i v prevenci deteriorace kognitivních funkcí u nemocných arteriální hypertenzí. Diuretika v léčbě hypertenze O situaci v oblasti využití diuretik v léčbě hypertenze zejména u starších osob informoval prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc., z II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň, který hned v úvodu připomněl jejich dělení na saluretika, kde je základním mechanismem zvýšení vylučování sodíku, a kalium šetřící diuretika. Mezi saluretika patří kličkové diuretikum furosemid a diuretika thiazidového typu (thiazidy, chlortalidon a indapamid). Role kalium šetřících diuretik (spironolakton, eplerenon, amilorid a triamteren) je především u rezistentní hypertenze jako nadstavbové antihypertenzivum. Primárním mechanismem účinku saluretik thiazidového typu je jejich účinek v nefronu, a to snížením tubulární resorpce sodíku a následně vody. Zároveň mají tato diuretika vazodilatační účinek, kdy dochází ke snížení obsahu sodíku v cévní stěně a snížení vnímavosti na presorické podněty. Důležitá je i interference s hospodařením vápníkem, kdy užívá-li pacient thiazidy nebo analoga, roste koncentrace kalcia, což vede k tomu, že cévy mají menší sklon k vazospasmu. Nežádoucí účinky (NÚ) těchto saluretik jsou podle prof. Filipovského dnes dobře známy, jde především o velmi častou hypokalémii nebo méně se vyskytující hypomagnezémii. K dalším NÚ patří hyponatrémie, hyperurikémie, z dlouhodobého hlediska pak zhoršení glycidového metabolismu a metabolismu tuků. I když např. ze srovnání studií z roku 2008 (před érou statinů) vyplývá, že ke změnám celkového cholesterolu během dlouhodobé léčby thiazidovými diuretiky nedochází, dokonce ve dvou studiích došlo k mírnému poklesu. Naproti tomu máme jasné důkazy, že hydrochlorothiazid zhoršuje glycidový metabolismus. Svědčí o tom např. výsledky studie STAR, která srovnávala kombinace trandolapril/verapamil a losartan/hydrochlorothiazid. Při použití druhé jmenované kombinace došlo po roce léčby k významnému zvýšení glykémie jak nalačno, tak ve druhé hodině glukózotolerančního testu. Závažnou otázkou je podle prof. Filipovského adherence k léčbě diuretiky, která je u těchto léků horší než u ostatních skupin antihypertenziv. „Vezmeme-li jako referenční hodnotu jedna pro inhibitory ACE, mají diuretika o 80 procent větší pravděpodobnost, že budou opuštěna během pětileté léčby. Můžeme diskutovat proč, samozřejmě svoji roli hrají nežádoucí účinky…“ dodal. Z metaanalýzy studií terapie hypertenze (viz tabulku 2) vyplývá, že diuretika úhrnem snižují riziko u všech kardiovaskulárních onemocnění o plných 30 procent. Za povšimnutí stojí i to, že právě s diuretiky je nejvíce placebem kontrolovaných studií, a to i proto, že se s nimi začalo hned v 70. letech na počátku éry velkých studií. Není příliš známo, že diuretika snižují variabilitu krevního tlaku, což ukazuje i analýza dat 389 prospektivních studií, u nichž byla k dispozici směrodatná odchylka STK. V současné době máme v této oblasti tři velké hráče: hydrochlorothiazid (HCT), chlortalidon (CTD) a indapamid (INDAP), přičemž první dva byly uvedeny na trh již v 50. letech jako jedny z prvních účinných antihypertenziv. Jak se ukázalo, CTD je 1,5×–2× účinnější než HCT při stejných dávkách. Zatímco mortalitní studie mezi těmito třemi léky neexistují, máme k dispozici srovnávací studii MRFIT ze 70. let, hodnotící HCT a CTD, jíž se zúčastnili muži ve středním věku (35–57 let) s rizikovými faktory aterosklerózy a v níž se porovnávala běžná léčba hypertenze s léčbou intenzivní. V devíti centrech byl lékem první volby HCT, v šesti CTD. S podivem dnes je, že tehdy počáteční dávky obou léků začínaly na 50–100 mg. Po čtyřech letech bylo vydáno doporučení užívat CTD ve všech centrech, protože se zjistilo, že po HCT je vyšší úmrtnost. Zatímco HCT má poločas 8–15 hodin, u CTD je to 45–60 hodin, což již tehdy znamenalo velké obavy. I v současné době HCT představuje 95 procent preskripcí v USA. A to i přes to, že nedopadl nejlépe v ovlivnění ambulantního monitoringu při snížení krevního tlaku, kdy je v běžných dávkách méně účinný než další základní antihypertenziva. Přínos velkých studií Třetí v řadě – indapamid se objevil v 70. letech a do ČR se dostal po roce 1989. Jedná se o dlouhodobě působící diuretikum s eliminačním poločasem 15 až 18 hodin, jež dosahuje maximální koncentrace jednu až dvě hodiny po požití. V kanadské studii bylo prokázáno, že po několikatýdenní léčbě indapamidem lze dosáhnout významného poklesu celkové periferní cévní rezistence při nezměněném srdečním výdeji a nezměněném plazmatickém objemu, což je přičítáno vazodilatačnímu působení indapamidu. Další menší dvouletá randomizovaná studie (n = 14 + 14), srovnávající indapamid s HCT u hypertoniků s poruchou renálních funkcí, ukázala, že při užívání indapamidu vzrostla clearance kreatininu o 28,5 procenta, zatímco při podávání HCT progresivně klesala, a to o 17 procent. Výsledky metaanalýzy zaměřené na srovnání antihypertenzních účinků HCT a INDAP ukázaly, že snížení systolického krevního tlaku navozené indapamidem bylo o 5 mm Hg větší než snížení prostřednictvím HCT. Nejdůležitějším argumentem pro indapamid jsou velké studie, které byly skutečně přelomové. Jde o studii PROGRESS, rozsáhlou placebem kontrolovanou studii posuzující vliv nižších hodnot tlaku krve (při léčbě inhibitory ACE) na riziko rekurence cévních mozkových příhod u nemocných s chronickým onemocněním ledvin. „Ukázalo se, že aktivní léčba byla o 28 procent lepší než placebo. Důležité ale je, že pět let po publikaci původních výsledků v roce 2016 byla provedena analýza, která ukázala, že k významnému snížení rizika vzniku recidivy CMP vedla pouze kombinační léčba perindoprilem s indapamidem, na rozdíl od terapie samotným perindoprilem, kde bylo riziko sníženo statisticky nevýznamně,“ zdůraznil prof. Filipovský. Druhou zásadní studií je HYVET, placebem kontrolovaná studie u nemocných s hypertenzí ve věku nad 80 let. V té se ukázalo, že u pacientů léčených indapamidem došlo oproti placebové skupině ke snížení výskytu CMP o 30 procent a fatální CMP o 39 procent, k poklesu celkové mortality o 21 procent, KV mortality o 23 procent, k poklesu počtu KV příhod o 34 procent, a především ke snížení výskytu srdečního selhání o celých Další velká randomizovaná studie ADVANCE, zaměřená na snižování krevního tlaku a intenzivní kontrolu glykémie u 11 140 nemocných s diabetem 2. typu, zkoumala efekt fixní kombinace inhibitoru ACE perindoprilu (4 mg) a diuretika indapamidu (1,25 mg) na hlavní kardiovaskulární a renální komplikace. Ukázalo se, že přídatná léčba fixní kombinací perindopril/indapamid vedla ke snížení celkové mortality o 14 procent, snížení KV mortality o 18 procent, k poklesu počtu velkých kardiovaskulárních příhod o devět procent, poklesu počtu koronárních příhod o 14 procent a zejména ke snížení výskytu renálních komplikací o 21 procent. Trojkombinace antihypertenziv „V této kombinaci bychom měli vždy používat diuretikum, to je bohužel v praxi často bezdůvodně vynecháno,“ uvedl prof Filipovský s tím, že léčba trojkombinací je nutná minimálně u 20 procent hypertoniků. Jak připomněl, vždy je třeba zvážit vyšetření k vyloučení sekundární hypertenze. Nejrozšířenější kombinací je inhibitor ACE/sartan + BKK + diuretikum, přičemž je nutno zohlednit klinickou situaci a vzít v úvahu komorbidity konkrétního pacienta. Jak prof. Filipovský shrnul, thiazidová a jim příbuzná diuretika patří mezi základní antihypertenziva. Jejich nežádoucí účinky jsou závislé na dávce a velmi důležité jsou pravidelné laboratorní kontroly. Problémem současné doby je, že se léčba často zahajuje příliš vysokou dávkou diuretik, což se odráží v nižší adherenci k léčbě. „Thiazidová a jim příbuzná diuretika však mají řadu předností, můžeme používat nízké dávky v kombinacích. Lze je kombinovat se všemi základními antihypertenzivy i s kalium šetřícími diuretiky. Jejich velkou výhodou je množství dostupných dat z prospektivních morbi-mortalitních studií, zejména po cévních mozkových příhodách, u starších hypertoniků či u izolované systolické hypertenze. Základem je zde používání nižších dávek antihypertenziv, jejich pomalé navyšování a pečlivé sledování nežádoucích účinků s tím, že obecný cíl je snížení TK pod 140/90 mm Hg,“ uzavřel prof. Filipovský. *** TABULKA 1 Definice a klasifikace krevního tlaku podle měření v ordinaci (mm Hg) Kategorie STK DTK Optimální TK < 120 < 80 Normální TK 120–129 80–84 Vysoký normální TK 130–139 85–89 HYPERTENZE stupeň 1 (mírná) 140–159 90–99 stupeň 2 (středně závažná) 160–179 100–109 stupeň 3 (závažná) ? 180 ? 110 Izolovaná systolická hypertenze ? 140 < 90 TABULKA 2 Metaanalýza studií terapie hypertenze z let 1966–2008 Randomizované, placebem kontrolované studie, kde více než 70 % zařazených mělo vstupní TK > 140/90 mm Hg, n = 58 040 ze 24 studií) Počet studií Mortalita CMP ICHS KV Diuretika thiazid. typu 19 0,89 0,63 0,84 0,70 Betablokátory 5 … 0,83 … 0,89 Inhibitory ACE 3 0,83 0,65 0,81 0,76 Antagonisté Ca 1 … 0,58 … 0,71 MĚLI BYSTE VĚDĚT… Nitrendipin proti hypertenzi i demenci Základním mechanismem antihypertenzního účinku nitrendipinu je inhibice vstupu iontů vápníku do buněk, a to blokádou vstupu kalcia do kalciových kanálů typu L, obsažených v hladké svalovině cév. To se následně projevuje systémovou vazodilatací a poklesem krevního tlaku. Antihypertenzní účinek nastupuje během 30 minut, dosahuje maxima do tří hodin a přetrvává až 24 hodin, podává se jednou denně v dávkách 10–40 mg/den. Foto popis|   Jak roztroušená skleróza ovlivňuje osobní život pacientů Téma: Všeobecná fakultní nemocnice 22.5.2018  Medical Tribune  Strana 6  Příloha - INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI mof Onemocnění roztroušenou sklerózou (RS) má dopady také na duševní, ekonomický a společenský život lidí s RS a jejich blízkých. Průzkum „MS MindSet Survey“, iniciovaný společností Roche, shromáždil data od 3 478 účastníků. Cílem studie bylo zjistit, jaké překážky brání lidem s RS v tom, aby měli kontrolu nad svým životem, a jak je nepředvídatelnost příznaků RS ovlivňuje v každodenním životě. Průzkum zjistil, že 96 procent pacientů kvůli symptomům roztroušené sklerózy nebo vzplanutí onemocnění zmeškalo aktivity, jako jsou svatby, narozeninové oslavy nebo dovolené, 44 procent si nevytváří dlouhodobé plány, protože nedokáží předpovědět, jak se budou cítit, a 43 procent nemocných kvůli nepředvídatelnosti roztroušené sklerózy omezuje své společenské závazky. Jedna nemoc s různými formami Roztroušená skleróza se podle postupu nemoci, četnosti atak či délky období mezi atakami dělí na tři základní typy. Toto dělení je důležité kvůli rozhodnutí o léčebném postupu a odhadu prognózy. „Přibližně 85 procent pacientů postihuje remitentní-relabující forma roztroušené sklerózy, kdy dochází k opakovanému střídání příznaků nemoci a klidového období. Naproti tomu asi deset procent nemocných se potýká s primárně progresivní formou, kdy po nástupu prvních příznaků nemoci nenásleduje klidové období a u pacientů se postupně prohlubuje a narůstá invalidita,“ vysvětlila prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc., vedoucí lékařka Centra pro demyelinizační onemocnění Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. S léčbou je nutné začít co nejdříve U roztroušené sklerózy je důležité, aby byla diagnostikována co nejdříve, protože časná léčba může podstatně ovlivnit celkový průběh nemoci. Mezi rané příznaky RS patří problémy s pohyblivostí, ztráta citlivosti a mravenčení, ztuhlost, poruchy vidění, chronická únava, slabost, závratě, malátnost, později se mohou projevit potíže s ovládáním močového měchýře, problémy s myšlením a řečí. „Příznaky, které přicházejí a odcházejí nebo se vyvíjejí nenápadně a pozvolna, svádějí k ignorování. Důležité je proto na možnost RS myslet a v případě jakýchkoli pochybností raději navštívit neurologa,“ doplnila profesorka Kubala Havrdová. Biotechnologická společnost Roche systematicky podporuje pacienty s roztroušenou sklerózou. Za tímto účelem provozuje portál www.mojemedicina.cz, kde v sekci Průvodce pacienta je řada materiálů určených právě pro tuto populaci. „Pomocí infografiky lze prozkoumat podobnosti a rozdíly mezi remitentní-relabující a primárně progresivní formou roztroušené sklerózy, tajemství lidského mozku lze objevovat v interaktivním kvízu a s motivací ke správným pohybovým aktivitám pomůže videoseriál cvičení nejen pro pacienty s RS, který vznikl ve spolupráci se spolkem MS Rehab,“ říká MUDr. Jiří Pešina, ředitel oddělení komunikace společnosti Roche. Cvičení a rady pro pacienty s RS jsou zaměřeny na správné procvičení svalů dna pánevního, relaxaci pro snadnější zvládání únavy, cvičení po jízdě autem či při sedavém zaměstnání. „Díky pravidelnému cvičení, relaxaci a psychické pohodě zvládají pacienti s roztroušenou sklerózou své onemocnění mnohem lépe,“ doplnila fyzioterapeutka Mgr. Klára Novotná z Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. V seriálu nechybí ani téma, jak zmírnit urologické a sexuální obtíže, s nimiž se během svého onemocnění setká téměř každý pacient s roztroušenou sklerózou.   Imunomodulační léčba se u myelomu (konečně) dostává na svůj potenciál Téma: Všeobecná fakultní nemocnice 22.5.2018  Medical Tribune  Strana 6  Příloha - INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI lon Na konci dubna proběhl v Mikulově již XVI. workshop Mnohočetný myelom spojený s výročním setkáním České myelomové skupiny. V rámci akce proběhlo i sympozium zaměřené na zcela aktuální data o imunomodulační léčbě mnohočetného myelomu v českých centrech. Tuto část programu zorganizovala společnost Celgene. Terapie mnohočetného myelomu prošla v poslední dekádě zásadním vývojem. Byla schválena celá řada nových účinných látek a prognóza onemocnění se diametrálně zlepšila. Léčba tohoto onemocnění v současnosti počítá s nasazením několika léčebných linií za sebou, často se uplatňují kombinace jednotlivých léčiv. Základním lékem, na kterém se stavějí další režimy a počítá se s ním ve všech moderních protokolech, zůstává lenalidomid. Ten je českým pacientům k dispozici již deset let a nově by v průběhu letošního roku měl být dostupný i v rámci primoléčby. Hovořilo se o tom i na sympoziu společnosti Celgene, které bylo součástí výročního setkání České myelomové skupiny v Mikulově. První sdělení přednesl prof. MUDr. Vladimír Maisnar, Ph. D., MBA, ze IV. interní hematologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. Věnoval se postavení lenalidomidu u relabujícího/refrakterního myelomu. Svou prezentaci založil na výstupech z Registru monoklonálních gamapatií (RMG), který začíná platit za nejlepší databázi svého druhu na světě. První český pacient byl lenalidomidem léčen již v roce 2007, v roce 2009 byla léku stanovena úhrada z veřejného zdravotního pojištění. Podle dat z RMG bylo lenalidomidem dosud léčeno 1 305 nemocných, někteří z nich opakovaně, proto jsou dostupné údaje z celkem 1 484 léčebných linií. Jde o nemocné, kteří terapii podstupovali v běžné klinické praxi tuzemských center (nejsou tedy zahrnuti například ti, kteří lenalidomid dostávali v rámci studií). „Jako jiné nové léky, i lenalidomid se postupně posunoval z vyšších linií léčby do linií časnějších, kde je jeho účinnost nejvyšší. Z dat registru vyplývá, že 40 procent pacientů podstoupilo tuto léčbu ve druhé linii, 49 nemocných ale tento lék dostalo v sedmé a vyšší linii,“ uvedl prof. Maisnar. Zatím dominantně používaným režimem (u 55 procent nemocných) je lenalidomid + dexamethason, následuje kombinace s dalším kortikoidem prednisonem (u 11 procent) a trojkombinace s dexamethasonem a cyklofosfamidem (rovněž u 11 procent). „Výsledky dosahované při použití uvedených režimů jsou podle RMG srovnatelné. Nicméně vzhledem ke skutečnosti, že se trojkombinace více používají u nemocných s agresivnějším onemocněním, případně při opakování léčby, bude zřejmě jejich účinnost o něco lepší než v případě pouhé dvojkombinace.“ Za suboptimálními léčebnými výsledky stojí „stop rules“ Na výsledcích léčby lenalidomidem v ČR se podle prof. Maisnara negativně podepsal dlouhodobý vliv tzv. stop rules. Podle těchto restriktivních pravidel úhrady byli lékaři nuceni ukončovat léčbu po čtyřech cyklech, pokud nebylo dosaženo parciální remise, a omezen byl i celkový počet cyklů u nemocných, kteří na léčbu odpovídali dobře. „Potenciál léku tak nebyl dostatečně vytěžen,“ upozornil prof. Maisnar a pokračoval: „I proto je finální léčebná odpověď v celém souboru zaznamenána u 40 procent nemocných, což je v porovnání se západními zeměmi relativně málo.“ Tato deformace schválené indikace přestala platit až v roce 2016. Maximální léčebná odpověď je sledována teprve od minulého roku, kdy byla schválena léčba do progrese, a je oproti finální odpovědi vyšší – dosahuje jí 53 procent pacientů. Medián celkového přežití je v celém souboru 22,4 měsíce, medián PFS 9,7 měsíce. „Je to méně než v registračních studiích, což je opět nepochybně vlivem zmíněných restriktivních pravidel, stejně jako to, že střední doba léčby je u nás pouze šest měsíců. Vidíme ale, že se výsledky léčby lenalidomidem v čase zlepšují, což souvisí s postupným přesunem léku do časnějších fází léčby.“ Léčebná odpověď je obdobná ve všech věkových skupinách. „Na to upozorňujeme již řadu let, protože je to pro naše nemocné důležité. Neměli bychom se tohoto léku bát u nemocných ve vysokém věku, pokud je pacient jinak vitální. Ani průvodní toxicita se s věkem zásadně nemění.“ Nejčastěji je s léčbou lenalidomidem spojena hematologická toxicita (neutropenie) a s tím spojené infekční komplikace. Tyto nežádoucí účinky jsou dobře zvládnutelné při použití doporučených profylaktických opatření. „Lék není nijak významně toxický. Oproti thalidomidu u něj došlo k výraznému snížení neuropatie, ta se vyskytuje u minimálního počtu pacientů,“ komentoval bezpečnostní data z RMG prof. Maisnar. V diskusi padl dotaz, zda je již možné z RMG vyčíst, jaký byl dopad zrušení „stop rules“. „Od uvolnění restriktivních pravidel se výsledky léčby nepochybně zlepšily, tato data jsou zatím nezralá, nicméně vidíme, že se křivky od sebe již začínají oddělovat. Konečně máme možnost léčby do progrese onemocnění. Dříve platná omezení nám neumožňovala plně využít potenciální přínos léku, někteří pacienti tak dnes budou žít díky lenalidomidu i několik let navíc,“ řekl prof. Maisnar. Pomalidomid má výsledky lepší než v registrační studii Druhý přednášející, doc. MUDr. Luděk Pour, Ph. D., z Interní hematologické a onkologické kliniky LF MU a FN Brno, už přenesl pozornost auditoria k dalšímu imunomodulačnímu léku – pomalidomidu. „Jsme rádi, že tento potentní přípravek můžeme používat u nemocných, kteří jsou refrakterní na podávanou léčbu,“ řekl v úvodu. Pomalidomid podle studií prodlužuje PFS i celkové přežití v řádu měsíců. „Při hodnocení prodloužení těchto intervalů si musíme uvědomit, že se jedná o nemocné, kterým opravdu nic jiného nezbývalo,“ upozornil doc. Pour. I on při popisu reálné praxe použil data RMG. Vycházel ze souboru podchycujícího průběh 132 linií léčby pomalidomidem. Opět šlo o data zachycující reálnou praxi, nemocní ze studií nebyli zahrnuti. Plná třetina nemocných přitom pomalidomid dostala v centru ve FN Brno. Doc. Pour mimo jiné ukázal, jak se vývoj počtu nemocných léčených pomalidomidem vyvíjel v čase. Po počátečním nárůstu se dostavil pokles a nejhorší v tomto směru byl rok 2017. „Dnes je to již o mnoho lepší, a podle všeho pokud je pacient k této léčbě indikován, tak se k ní ve většině center dostane.“ To, že se k této léčbě dostávají nemocní na hraně terapeutických možností, dokazuje fakt, že medián doby od diagnózy do zahájení léčby pomalidomidem je více než pět let. „Nevyhýbáme se ani nemocným, kteří mají horší výkonnostní stav, více než třetina pacientů v našem souboru vykazovala ECOG 3 a více,“ zdůraznil doc. Pour. Medián počtu předchozích linií léčby je pět, zatímco v registrační studii to byly pouze čtyři linie. „I u takto předléčených pacientů s tímto lékem dosahujeme slušných výsledků. Medián PFS je v českých podmínkách šest měsíců a celkové přežití 16 měsíců, což je lepší než v registrační studii.“ Medián délky léčby jsou čtyři měsíce, což odpovídá registrační studii. „Zhruba čtvrtinu pacientů takto léčíme dlouhodobě, více než rok, a jsou nemocní, kteří jsou na tomto léku čtvrtý, a dokonce i pátý rok.“ Hodnotit finální odpověď je podle doc. Poura zavádějící, protože lék je podáván do progrese. Léčebné odpovědi dosáhlo více než padesát procent nemocných. Nežádoucí účinky pomalidomidu jsou podle doc. Poura předvídatelné a relativně dobře zvládnutelné, nejčastěji jde o hematologickou toxicitu, s tím souvisejí i infekční komplikace. „Podle našich pozorování je subjektivní vnímání pomalidomidu pacienty nejlepší z nových léků. Nemocní nemají neuropatii, netrápí je křeče, nemají kožní toxicitu. Pomalidomid je účinná a dobře tolerovaná léčba pro značně předléčené pacienty, z praktického hlediska je podstatné, že doposud jde o jedinou hrazenou léčba po bortezomibu a lenalidomidu.“ V závěru svého sdělení se doc. Pour zaměřil na (možná blízkou) budoucnost: „Pomalidomid je základem mnoha klinických studií s triplety, včetně kombinace s monoklonální protilátkou. Měli jsme možnost se do tohoto hodnocení zapojit a pacienti, kteří byli léčeni pomalidomidem a isatuximabem, dosáhli kompletní remise, i když i oni byli značně předléčeni. V tom je jistě velký potenciál.“ Lenalidomid nově i v první linii Posledním přednášejícím byl prof. MUDr. Ivan Špička, CSc., z I. interní kliniky – kliniky hematologie 1. LF UK a VFN. Ten se věnoval tomu, co nemocným přinese podávání lenalidomidu v 1. linii, což je v České republice zcela nová indikace, která by měla být dostupná v řádu týdnů. „Konečně teď budeme mít lenalidomid k dispozici i tam, kde jsme ho dlouho chtěli mít, tedy v primoléčbě,“ řekl prof. Špička na úvod. U starších pacientů nevhodných k autologní transplantaci je postavení lenalidomidu v první linii založeno mimo jiné na velké francouzské studii FIRST. Ta byla zaměřena na otázku, zda je lenalidomid významně účinnější než thalidomid, a hlavně jak dlouho se má podávat, aby si zachoval svou účinnost – tedy jestli po časově omezenou dobu, nebo kontinuálně do progrese. Podle této práce kontinuální léčba lenalidomidem statisticky významně zlepšuje PFS oproti léčbě thalidomidem a také prodlužuje celkové přežití. Rovněž podle metaanalýzy, kterou recentně publikovala K. Weiselová, kontinuální léčba lenalidomidem zlepšuje PFS i celkové přežití oproti režimům melfalan/prednison i melfalan/prednison/thalidomid, ale i bortezomib/melfalan/prednison. „Kontinuální léčba lenalidomidem je účinnější než režimy založené na melfalanu u pacientů nevhodných k transplantaci a u pacientů starších 65 let, tedy je účinnější než všechny režimy, které jsme do té doby u starších pacientů používali,“ shrnul prof. Špička. U mladších nemocných, respektive u transplantovaných pacientů, se podávání lenalidomidu v primoléčbě opírá především o dvě studie – americkou CALGB 100104 a francouzskou IFM 2005-02. „Tyto práce vykazovaly podobný design a obě při hodnocení PFS měly pozoruhodně podobné výsledky – prokázaly v podstatě dvojnásobně prodloužení PFS při udržovací léčbě lenalidomidem po autologní transplantaci. V americké studii to bylo skoro 40 měsíců po prvních analýzách a s dobou sledování se tento interval prodlužoval. Doba bez progrese tak je pět let. Tato studie také ukázala, že lenalidomid použitý krátkodobě před transplantací dále zvyšoval celkový efekt kompletní linie léčby,“ popsal prof. Špička. I ve francouzské studii IFM 2005-02 byl medián celkového přežití u udržovací léčby delší, rozdíl však nebyl statisticky významný. I zde je k dispozici recentní metaanalýza zaměřená na přínos udržovací léčby lenalidomidem. Ta zahrnovala dvě zmíněná klinická hodnocení studie a spolu s nimi italskou studii, publikovanou v časopise Blood. Ta měla za hlavní cíl prokázat, jestli autologní transplantace přináší nemocným prospěch i v době nových léků. Jednotlivé studie měly jako primární cíl PFS a nebyly naplánovány na analýzu celkového přežití. Metaanalýza došla k závěru, že udržovací léčba lenalidomidem snižuje dlouhodobé riziko úmrtí o 25 procent. K tomuto výsledku metaanalýzy přitom přispěly všechny tři studie. U udržovací léčby byl dokumentován vyšší výskyt sekundárních primárních malignit (SPM). „Toto riziko je ale snesitelné a SPM se nepovažují za překážku podávání lenalidomidu,“ řekl prof. Špička s tím, že pacienti jsou mnohem výrazněji ohroženi progresí choroby či úmrtím na základní onemocnění. Kontinuální i udržovací léčba lenalidomidem jsou dnes podle prof. Špičky považovány za „standard of care“. „Kontinuální léčba lenalidomidem prodlužuje PFS a celkové přežití u pacientů nevhodných k autologní transplantaci. U starších nemocných kontinuální léčba lenalidomidem prodlužuje oproti dosavadním režimům přežití přibližně o rok, s mediánem celkového přežití připadajícího na léčbu první linie přibližně pět let. Kdybychom si představili, že případnou druhou linií prodloužíme přežití o další tři roky a další benefit přinesou následné linie, dosáhli bychom přežití přesahujícího osm let. Udržovací léčba lenalidomidem po autologní transplantaci signifikantně prodlužuje PFS i celkové přežití. Toto prodloužení PFS je skoro dva a půl roku. Při takovém přínosu nemá smysl diskutovat o tom, zda je to hodně, nebo málo,“ řekl v závěru svého sdělení prof. Špička. Foto popis| „I u silně předléčených pacientů s lenalidomidem dosahujeme slušných výsledků. Medián PFS je v českých podmínkách šest měsíců a celkové přežití 16 měsíců, což je lepší než v registrační studii,“ popsal doc. Pour. Foto autor| Foto HANZO Production Foto autor| Foto HANZO Production Foto popis| „Konečně teď budeme mít lenalidomid k dispozici i tam, kde jsme ho dlouho chtěli mít, tedy v primoléčbě,“ řekl prof. Špička. Foto popis| „Na výsledcích léčby lenalidomidem v ČR se negativně podepsal dlouhodobý vliv tzv. stop rules. Tato restriktivní pravidla úhrady platila do konce roku 2016 a neumožňovala nám plně využít potenciální přínos léku, někteří pacienti tak dnes budou žít díky lenalidomidu i několik let navíc,“ uvedl prof. Maisnar. Foto autor| Foto HANZO Production   Zkušenosti s biosimilárním filgrastimem v onkologii Téma: Všeobecná fakultní nemocnice 22.5.2018  Medical Tribune  Strana 7  Příloha - KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA miš Biosimilars V. část KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA Motto letošního, již čtvrtého semináře na téma biosimilarní léky znělo: Budou biosimilární léky v onkologii stejně úspěšné jako v revmatologii a gastroenterologii? Workshop se konal koncem února 2018 v posluchárně FN v Motole a role moderátora se již tradičně ujal profesor MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., FASN, FERA, MBA (Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN, Praha). Přestože předsedkyně České onkologické společnosti (ČOS) docentka MUDr. Jana Prausová, Ph. D., MBA, se vyslovila ve smyslu, že onkologové jsou v problematice biosimilárních léků nezkušení, docent MUDr. Marek Svoboda, Ph. D., z MOÚ Brno hovořil o výjimce, která potvrzuje pravidlo. Nejprve docent Svoboda představil filgrastim jako přirozený glykoprotein, který reguluje tvorbu a uvolňování funkčních neutrofilních granulocytů (neutrofilů) z kostní dřeně. Filgrastim je rekombinantní humánní G-CSF, který způsobuje zvýšení počtu neutrofilů v krvi. V onkologii se používá v prevenci a léčbě častých komplikací onkologické léčby, které mnohdy zabraňují v terapii pokračovat, což jsou neutropenie a febrilní neutropenie, uvedl docent Svoboda. Neutropenie a febrilní neutropenie stupně 3–4 jsou charakterizovány poklesem počtu neutrofilních granulocytů pod 1,0 × 109/l. Pro onkology a jejich pacienty to představuje zvýšení pravděpodobnosti, že nedojde k dosažení plánované intenzity protinádorové léčby. Mnohdy je nutné prodlužovat interval mezi terapeutickými pulsy a snižovat dávky chemoterapie, což vede k omezení klinických výsledků. Febrilní neutropenie je život ohrožující stav, který zvyšuje mortalitu u dvou až čtyř procent pacientů se solidními nádory bez závažné komorbidity, u devíti až čtrnácti procent nemocných s hematologickými malignitami bez závažné komorbidity a až u dvaceti procent onkologických pacientů s více než jednou onkologickou komorbiditou. Febrilní neutropenie zvyšuje spotřebu antibiotik, což přispívá k nárůstu rezistence bakterií. Má jak sociální, tak ekonomické důsledky. Doporučené postupy proti neutropenii Pro léčbu a prevenci neutropenie a febrilní neutropenie vydaly jak Masarykův onkologický ústav, tak Česká onkologická společnost doporučené postupy. Tyto postupy zahrnují profylaktická opatření pro neutropenii: korekci nutriční karence, modifikaci protinádorové léčby (vhodné jen u paliativní léčby) a použití růstových faktorů granulocytů (G-CSF). Profylaxi febrilní neutropenie pak v doporučených postupech představují režimová opatření a eliminace rizikových faktorů, antibiotická profylaxe, což není standardním postupem pro zvýšení spotřeby antibiotik a následný nárůst rezistence bakterií, modifikace protinádorové léčby (vhodné u paliativní terapie) a použití G-CSF. „Použitím růstových faktorů granulocytů můžeme snížit riziko nejvážnějšího, čtvrtého stupně neutropenie na polovinu,“ uvedl docent Svoboda. Při současném použití režimových opatření se riziko sníží ještě více. Primární profylaxe je indikována u nemocných, kteří jsou ve zvýšeném riziku febrilní neutropenie nebo jejího komplikovaného průběhu, u nichž je plánována léčba s vysokou pravděpodobností febrilní neutropenie (více než 20 procent) a/nebo neutropenie (více než 70 procent). „V sekundární profylaxi podáváme G-CSF, kdykoli je to zapotřebí. V primární i sekundární profylaxi používáme G-CSF, abychom nemuseli snížit intenzitu dávky aplikované chemoterapie,“ řekl docent Marek Svoboda. Použití G-CSF v primární i sekundární profylaxi vede k prodloužení přežití u onkologických pacientů. Již 25 let jsou známy výsledky práce Lynmana, podle níž G-CSF sníží riziko hospitalizace o 50 procent, což má následně i ekonomické benefity. Od té doby se závěry této práce již několikrát přehodnotily, protože stouply náklady na lůžkovou péči. Biosimilární filgrastim První biosimilární filgrastim byl Evropskou lékovou agenturou registrován v roce 2008 a do Česka přišel v roce 2010, v současnosti jsou na českém trhu čtyři biosimilární filgrastimy, což způsobilo velký nárůst jejich použití. V EU se používá 90 procent biosimilárních filgrastimů, v ČR jde ještě o vyšší procento. V nedávno publikované práci je uvedeno, že použitím biosimilárního G-CSF se za jeden cyklus použití ušetří až 500 USD. V Masarykově onkologickém ústavu je ročně zaznamenáno kolem 5 000 nových pacientů, počet léčených se pohybuje kolem 10 000, počet aplikací systémové protinádorové léčby přesahuje 21 000 a počet radioterapeutických intervencí překračuje 416 000. Úspěšnost biosimilárních G-CSF dokazuje studie u 313 zdravých dárců kostní dřeně, kterým byla podána ke stimulaci neutrofilů jak biosimilars filgrastimu, tak originální přípravek. U žádné skupiny nedošlo k selhání stimulace a byly přítomny jen velmi nepatrné klinické rozdíly. „Podle našich pozorování jsou zcela zanedbatelné rozdíly ve výskytu nežádoucích účinků mezi originálem a biosimilars filgrastimu,“ řekl doc. Svoboda. Francouzská studie u více než 2 100 pacientů (v 75 procentech se solidními nádory) prokázala takřka stejné riziko výskytu nežádoucích účinků u originálního a u biosimilárního filgrastimu. Celkem 98 procent nemocných dostalo biosimilární filgrastim (primární profylaxe 8,2 procenta, sekundární profylaxe 90,1 procenta). Z nežádoucích účinků byly hlášeny ve 12,7 procenta bolesti kostí, svalů nebo bolesti na hrudníku, v pěti procentech gastrointestinální problémy, ve třech procentech nauzea, ve 2,4 procenta iritace v místě vpichu, ve 2,3 procenta průjem a v 1,8 procenta bolesti hlavy (celkem se vyskytly nežádoucí účinky u 20,4 procenta nemocných; u akutní leukémie ve 40 procentech, u lymfomů v 21,06 procenta a u solidních nádorů v 21,1 procenta). Incidence febrilní neutropenie činila 4,9 procenta a u 3,1 procenta se vyskytla infekce. Celkem u 4,7 procenta pacientů bylo nutné snížit dávku chemoterapie a u 7,4 procenta pacientů bylo nutné odložit příští dávku chemoterapie v důsledku febrilní neutropenie a/nebo infekce. V další studii u téměř 500 pacientek s karcinomem prsu dostalo 98,1 procenta profylakticky biosimilární filgrastim vždy dva dny po poslední dávce chemoterapie. Výskyt febrilní neutropenie ve studii byl pouze 4,7 procenta a jen u 1,6 procenta byla zaznamenána infekce. K redukci dávky chemoterapie bylo nutné přistoupit jen ve 2,7 procenta a k odložení léčby v 5,2 procenta případů. Nežádoucí účinky se objevily u 26,1 procenta nemocných a 18,5 procenta hlásilo muskuloskeletální potíže. Závěrem docent Svoboda shrnul, že biosimilární filgrastim je efektivní a účinný v léčbě a profylaxi febrilní neutropenie. Jeho použití vede k úspoře finančních prostředků, a to i při častější indikaci v rámci profylaxe febrilní neutropenie v klinické praxi. Vyšší dostupnost filgrastimu pro pacienty znamená nejen zlepšení klinických výsledků onkologické léčby, ale i úsporu prostředků v systému financování zdravotnictví.   Máme se bát doby pylové? Téma: Všeobecná fakultní nemocnice 21.5.2018  Story  Strana 60  Zdraví LUK České luhy a háje o sobě letos daly pořádně vědět. Kvůli raketovému nástupu jara vykvetlo mnoho stromů a rostlin naráz. Zatímco v březnu jsme ještě klepali kosu a museli počítat s celodenními mrazy, začátkem dubna se jaro ujalo vlády s takovou razancí, že meteorologové nestíhali přepisovat rekordy. S trochou nadsázky lze říct, že jsme ze zimy skočili rovnou do léta. Vysoké teploty navíc přišly ruku v ruce s dlouho trvajícím suchem, které průběh letošní pylové sezony ještě vyhrotilo. Alergické příznaky tak letos zažívali i lidé, kteří podobnými potížemi nikdy netrpěli. PYL POTRÁPIL I LIDI BEZ ALERGIE „Pylu bylo mnohem víc ve velice krátkém okamžiku, v rozmezí několika málo dnů. Po období, kdy byly maximální pyly časných stromů, hned nastoupila bříza a po ní další druhy pozdních stromů. A v následujících dnech nás čekají pyly trav,“ upozorňuje imunoložka Jitka Petanová z Ústavu imunologie a mikrobiologie Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. „Vracejí se nám pacienti, kteří třeba tři roky nebyli na kontrole, protože neměli žádné projevy alergických onemocnění. Zhoršila se nejenom klasická rinokonjunktivitida, to znamená slzení očí, vodnatá rýma, kýchání, které běžně obtěžují alergiky v sezoně, ale objevují se i nově pacienti s astmatem,“ uvedla Petanová pro Českou televizi. MŮŽE ZA PROBLÉMY ŘEPKA? Množství pylu si řada lidí spojila s lány řepky, které už několik let „zdobí“ Česko. „Řepka není tak výrazným alergenem jako břízy. Na rozdíl od stromových pylů, které mají dolet desítky až stovky kilometrů, zůstává pyl řepky v blízkosti řepkových polí, a tím pádem neohrožuje tak velké počty osob. Ale pokud se vydáte mezi řepková pole běhat nebo na kole, tak to pocítíte. V blízkosti může dráždit i nealergiky,“ varuje Petanová. Fakt, že pylová zrna řepky nedoletí daleko, bohužel vyvažuje fakt, že se tahle plodina nachází takřka na každém kroku, respektive poli, kterým je možné ji osít. Nejen pro pyl řepky, ale i pro všechny ostatní platí základní pravidla, které by měl alergik dodržovat, pokud chce pylovou sezonu ve zdraví a pohodě přežít. V první řadě by měl člověk alespoň na určitý čas zapomenout na pobyt v přírodě v místech, kde zrovna kvetou stromy nebo rostliny, které jej dráždí. Větrat jen krátce a intenzivně, a to nejlépe ráno. Dobrou službu vám udělají pokrývky hlavy a také sprchování. Odolejte také nutkání sušit prádlo venku. Kromě klasických léků pak můžete vyzkoušet i přírodní preparáty. „U problému s alergií je nutno posílit také činnost jater a pročistit střeva, například pomocí ostropestřce, řimbaby a jalovce. Činnost slinivky podpoří penízovka, na ledviny je vhodný jalovec či vřes,“ vysvětluje Jarmila Podhorná ze společnosti Naděje. V Česku je 2,5 milionu alergiků, hlavně na pyl a roztoče. Za dvacet let se počty pacientů zdvojnásobily. Může za to zejména zhoršené životní prostředí, stres, vliv ale mají i dědičné dispozice. Foto popis| LETOŠNÍ pylová sezona začala opravdu bouřlivě. Na problémy si stěžovali i ti, které jindy alergie příliš netrápí. Foto autor| FOTO: ČTK ?1?   Poslední desetiletí zaznamenalo obrovský posun v diabetologii i obezitologii Téma: Všeobecná fakultní nemocnice 21.5.2018  Zdravotnické noviny.  Strana 6  Příloha - Plus/Téma - Diabetologie jas Představujeme členy redakční rady Zdravotnických novin Profesor Haluzík se narodil ve Frýdku-Místku a absolvoval gymnázium v ostravě-Zábřehu. Po ukončení Fakulty všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v roce 1994 pracoval až do roku 2016 na iii. interní klinice 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice (VFn) v Praze. V letech 2000–2002 působil jako Visiting fellow v national institute of diabetes, digestive and Kidney disease, niH v Bethesdě, USa. V současné době působí v Centru diabetologie institutu klinické a experimentální medicíny (iKeM) a je vedoucím oddělení experimentální diabetologie a zástupcem přednosty Centra experimentální medicíny iKeM. Klinicky se zabývá diabetologií a obezitologií, výzkumně pak mechanismy vzniku obezity a diabetu 2. typu a jejich ovlivněním včetně endoskopické a chirurgické léčby diabetu, dále výzkumem endokrinní funkce tukové tkáně a gastrointestinálního traktu. Je autorem osmi knih, dvaceti kapitol v českých a anglických monografiích, více než dvou stovek odborných a řady populárně vědeckých článků a držitelem řady českých i mezinárodních cen za výzkumy v diabetologii a obezitologii včetně Ceny ministra zdravotnictví za rok 2010, Čestného uznání ministra zdravotnictví za rok 2012, lantus Young investigator Prize za rok 2010, Ceny České učené společnosti za rok 2004 za významné objevy v diabetologii a řady dalších. * Pane profesore, na III. interní klinice ve VFN jste začínal jako žák pana profesora Vratislava Schreibera, nepřehlédnutelné osobnosti české endokrinologie. Byl to on, kdo ovlivnil vaše profesní nasměrování? Jak na něj vzpomínáte? Profesor Schreiber byl skutečně spolu s tehdejším přednostou III. interní kliniky profesorem Markem osobností, která mě ovlivnila nejvíce. Profesor Schreiber v sobě spojoval nesmírně bystrý intelekt a encyklopedické znalosti v oblasti medicíny a mnoha dalších disciplínách se skvělým smyslem pro humor a neobyčejnou skromností. Zároveň vždy dokázal ocenit úspěch druhých a k tomuto přístupu vedl i mě. Jeho hlavní zásadou bylo, že za člověka mají mluvit výsledky jeho práce, což sám celý život skvěle dodržoval. Vědecká poctivost a pracovitost pana profesora byly příkladné. Z toho co mě pan profesor naučil, čerpám dodnes a snažím se to předávat i svým mladším kolegům. * Které posuny v oblasti léčby obezity a diabetu považujete v současné době za nejpřínosnější? Obrovský vývoj nastal v posledních 10 letech ve farmakoterapii diabetu s dostupností nových skupin léků, které nejen zlepšují kompenzaci diabetu, ale také pozitivně ovlivňují řadu dalších kardiovaskulárních rizik včetně kardioprotektivity některých z nich. Velmi nadějné a podle mě zatím v klinické praxi nedoceněné jsou možnosti bariatrické chirurgie, na jejichž principech jsou založeny nově vyvíjené endoskopické metody léčby diabetu. V této oblasti vidím také obrovský potenciál do budoucna, nejen pokud jde o vývoj nových léčebných metod, ale také ve smyslu lepšího pochopení principů, které vedou ke vzniku diabetu 2. typu. * Některé studie uvádějí, že může být u starších pacientů obezita či nadváha naopak výhodná a působit jako protektivní faktor, zejména pokud se lidé věnují fyzické aktivitě. Tato hypotéza je označována jako paradox obezity. Jak si tento paradox vysvětlit? Ano, to je velmi zajímavý poznatek, pro který svědčí výsledky některých studií a je skutečně označován jako paradox obezity. Vysvětluje se především tím, že tito nemocní mají nižší obsah nebezpečnějšího viscerálního tuku a více tuku podkožního, který je metabolicky méně škodlivý. Díky fyzické aktivitě mají i lepší tělesnou zdatnost, která je z hlediska dlouhodobé prognózy mimořádně důležitá. Pravdou ale je, že úplně přesné vysvětlení neznáme a i v rámci výzkumů naší laboratoře se je snažíme najít. * Hovoří se také o souvislosti mezi obezitou a nádory. Existují nějaké důkazy podporující tento kontext? Obezita je nepochybně rizikovým faktorem pro vznik řady nádorů a její úspěšná léčba může toto riziko snížit, jak ukazují například výsledky dlouhodobé švédské studie SOS srovnávající pacienty léčené bariatrickou chirurgií a konzervativně. I proto bychom se měli snažit dosáhnout u našich pacientů dlouhodobého snížení hmotnosti i celkové změny životního stylu. * Jaké jsou aktuální plány pracoviště, které vedete – ať už v klinické nebo výzkumné části? Díky působení v IKEM se mně i mým spolupracovníkům otevřela celá řada nových možností. Intenzivně se ve spolupráci s kolegy z kardiologie a kardiochirurgie zabýváme úlohou epikardiální tukové tkáně při vzniku kardiovaskulárních komplikací obezity a diabetu. Spolu s kolegy z kliniky diabetologie a hepatogastroenterologie provádíme řadu studií zaměřených na nové endoskopické metody léčby diabetu a obezity. Věřím, že v této oblasti má IKEM potenciál být jedním z vůdčích světových center. Díky výbornému laboratornímu zázemí v Centru experimentální medicíny máme navíc možnost kombinovat klinický výzkum s výzkumem experimentálním, což naše možnosti velmi významně rozšiřuje. Foto popis| Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.   Fiasp inzulin s rychlejším nástupem účinku Téma: Všeobecná fakultní nemocnice 21.5.2018  Zdravotnické noviny.  Strana 10  Příloha - Plus/Téma - Diabetologie MUdr. Milan Flekač, Ph.D. Inzulin Fiasp (faster insulin aspart, rychleji působící inzulin aspart) je modifikovanou formou klasického inzulinového analoga aspartu, od kterého se odlišuje složením injekčního roztoku. injekční roztok obsahuje, na rozdíl od standardního inzulinu aspart (iasp), dvě přídatné látky – l-arginin a niacinamid. l-arginin slouží převážně jako stabilizační látka, zatímco niacinamid je zodpovědný za rychlejší iniciální absorpci inzulinu po podkožním podání. Účinky inzulinu Fiasp a inzulinu iasp byly srovnávány u osob s dM 1. a 2. typu v intenzifikovaném inzulinovém režimu, dále jako iniciální léčba u osob s dM 2. typu neuspokojivě kompenzovaných při léčbě bazálním inzulinem, při léčbě inzulinovou pumpou a dalších situacích v rámci klinického programu onSeT. některá klinická hodnocení programu onSeT ještě probíhají. Kontrola postprandiální glykémie u osob s dM Zabránění postprandiálním exkurzím glykémie je jedním z nejnáročnějších aspektů při dosažení adekvátní kompenzace, zejména u pacientů s uspokojivou či výbornou kompenzací diabetu. Současně používaná prandiální inzulinová analoga, která mají výhodnější vlastnosti oproti humánnímu inzulinu z hlediska akcelerované absorpce, časnějšího nástupu účinku a současně kratší doby působení, jsou stále podstatně pomalejší než endogenní inzulin zdravých jedinců. Zejména u osob s diabetem, které mají uspokojivé či výborné hodnoty glykémie nalačno, mohou postprandiální hyperglykémie (PPG) stát za zvýšeným rizikem pozdních komplikací. Neuspokojivá PPG je spojena s vyšším rizikem mikroangiopatií, diskutována je její role jako rizikového faktoru nádorových onemocnění. Existují jasné důkazy o tom, že kontrola PPG příznivě ovlivňuje riziko cévních příhod. U zdravých jedinců dochází po požití stravy okamžitou endogenní sekrecí inzulinu mj. k inhibici jaterní produkce glukózy, která je důležitá pro řízení PPG. Proto je u pacientů s diabetem snaha o dosažení co nejrychlejší absorpce a časného účinku subkutánně podaného prandiálního inzulinu, aby bylo možné co nejlépe korigovat PPG alespoň částečnou inhibicí endogenní produkce jaterní glukózy. Dalším důležitým aspektem je zajištění adekvátně krátké doby trvání účinku zejména ve vztahu k redukci rizika pozdní PPG. Potenciál nového inzulinového analoga Fiasp Pro lepší zvládání PPG je třeba inzulin s rychlejším nástupem účinku, u osob s DM 1. typu se tak přiblíží fyziologické sekreci inzulinu, u osob s DM 2. typu pak nahradí chybějící časnou fázi inzulinové sekrece a konečně u osob léčených inzulinovou pumpou poskytne lepší vlastnosti inzulinu, zejména rychlost, v porovnání se starší generací inzulinových analog. Je známo, že FIAsp ve srovnání s inzulinem IAsp má dvakrát rychlejší průnik do cirkulace, v preklinických studiích byla dokumentována dvojnásobná expozice inzulinu a o 74 % větší působení v prvních 30 minutách po aplikaci (obr. 1). Ještě rychlejší účinek byl dokumentován u osob léčených inzulinovou pumpou, přibližně 3x větší účinek v prvních 30 minutách. U osob s DM 2. typu je důležité, že se na konečné výši PPG vedle množství sacharidů v jídle podílí endogenní produkce glukózy játry, asi téměř ze 40 %. Inzulin FIAsp dokáže oproti klasickému IAsp potlačit endogenní produkci glukózy (EPG) v prvních 30 minutách, cca 2x více. Rozdíl v lepší kontrole PPG u osob s DM 2. typu ve prospěch inzulinu FIAsp je právě podmíněn z téměř 80 % potlačením EPG (obr. 2). Klinická praxe ukazuje, ve shodě s některými studiemi, že nejlepší kontroly PPG lze v současné době používanými prandiálními analogy dosáhnout při aplikaci cca 15–30 minut před jídly, podle výše preprandiální glykémie. Tento interval kompenzuje zpoždění dané pomalejší absorbcí těchto inzulinů do krve a tedy i jejich pomalejší antidiabetický efekt k pokrytí vzestupu PPG. Bohužel velmi často opomíjené (ovšem z pohledu běžného života pochopitelné) správné načasování aplikace prandiálního inzulinu ze strany pacientů je přičinou neuspokojivých hodnot PPG. Zejména u jídel s vysokým glykemickým indexem jsou vzestupy PPG vysoké. V souvislosti se stále častějším využíváním systémů kontinuální monitorace glykémie v běžné praxi se povědomí o nutnosti aplikovat včas prandiální inzulin zlepšuje. V souvislosti se zavedením inzulinu FIAsp do praxe je podstatné, že jeho rychlá absorpce a časnější nástup účinku oproti dnešním inzulinovým analogům, dokumentované řadou preklinických pozorování i klinických hodnocení, dokáže kompenzovat problém s načasováním prandiálního analoga. Možnost aplikace inzulinu FIAsp až při jídle či po něm v typických situacích, kdy např. pacient zapomene aplikovat bolus či množství sacharidů, event. složení jídla se z různých důvodů bude lišit od původního plánu (zejména u dětí či starších osob s diabetem), má potenciál významně přispět ke zlepšení kontroly PPG. Současně kratší doba účinku inzulinu FIAsp by mohla v některých situacích redukovat riziko výskytu pozdních postprandiálních hypoglykémií před následujícím jídlem. Na druhou stranu by při vyšším zastoupení tuků v jídle mohl být účinek inzulinu FIAsp s větším odstupem než 2 hodin nedostatečný. Tyto předpoklady sice nebyly potvrzeny v rámci řady testů se standardizovanou stravou, kdy nebyla dokumentována taková rychlost poklesu antidiabetického účinku inzulinu FIAsp, glykémie po dobu 4-6 hodin od začátku jídla se statisticky významně nelišily v rámci těchto srovnání obou variant aspartu u osob s DM 1. i 2. typu. Ovšem v klinické praxi je nutno takových situacích po vyzkoušení inzulinu postupovat individuálně a adekvátně reagovat úpravou dávkovacího schématu, resp. způsobu podání prandiálního bolusu. Klinická hodnocení inzulinu Fiasp Účinky inzulinu FIAsp a inzulinu IAsp byly srovnávány v rámci klinického programu studií ONSET. Studie ONSET 1 byla randomizovaná multicentrická studie III. fáze s aktivní kontrolou, jíž se účastnily dospělé osoby s DM 1. typu (n = 1143). Cílem studie bylo v paralelních skupinách porovnat inzuln FIAap s inzulinem IAsp nejprve po dobu 26 týdnů, poté následovala extenze dalších 26 týdnů z důvodů posouzení dlouhodobé bezpečnosti. Studii předcházelo osmitýdenní období optimalizace inzulinové terapie inzulinem aspart a detemirem, následně byly osoby s HbA1c ? 80 mmol/mol randomizovány v poměru 1 : 1 : 1. V první skupině byl aplikován FIAsp v čase jídla, ve druhé IAsp v čase jídla a ve třetí inzulin FIAsp po jídle. Léčba bazálním analogem detemirem pokračovala (byl aplikován 1–2x denně). Primární cíl studie byla změna HbA1c od randomizace do 26. týdne. Sekundárním cílem byla změna PPG (2. hodina) po 26 týdnech (v rámci testu se standardizovanou stravou), dále frekvence potvrzených a těžkých hypoglykémií, podíl osob, které po 26 týdnech dosáhly HbA1c pod 53 mmol/mol, změna v hodnotách glykémie ze 7-9-7 bodových profilů v rámci selfmonitoringu glykémií osobním glukometrem, tělesná hmotnost a celková denní dávka inzulinu (bolusového i bazálního). Z pohledu klinické praxe je velmi důležité, že osoby, které aplikovaly nový inzulin FIAsp až 20 minut po začátku jídla, dosáhly podobné úrovně kompenzace podle HbA1c jako ty, které aplikovaly klasický inzulin IAsp před jídlem. Současně nebyl dokumentován u osob s DM 1. typu významně vyšší celkový výskyt těžkých či potvrzených hypoglykémií. Navíc v rámci testu se standardizovanou stravou se hodnota PPG ve 2. hodině od začátku jídla nelišila u osob s FIAsp po jídle od těch, kteří si aplikovali IAsp před jídlem. Nárůst PPG za 1 hodinu od začátku jídla byl dokonce ve větvi s FIAsp aplikovaným po jídle statisticky signifikantně nižší než při užití IAsp před jídlem, rozdíl ve prospěch FIAsp činil 0,93 mmol/l. Tato data ukazují na možnou větší flexibilitu v načasování aplikace inzulinu FIAsp oproti standardnímu IAsp. Opožděné podání (z různých důvodů) až do 20 minut od začátku jídla nevede při použití inzulinu FIAsp ke zhoršení kontroly PPG ani dlouhodobé kompenzace podle HbA1c. Tato zjištění považuji pro pacienty z praktického hlediska za velmi přínosná, neboť inzulin FIAsp má potenciál významně přispět ke zlepšení kvality jejich života s diabetem. Při srovnání skupin, které podávaly oba inzuliny před jídlem, bylo větší snížení HbA1c pro FIAsp hodnoceno jako signifikantní (obr. 3). Nárůst PPG po 1 hodině a po 2 hodinách po jídle byl ve 26. týdnu statisticky významně nižší ve prospěch inzulinu FIAsp aplikovaného v čase jídla oproti inzulinu IAsp podaného stejně, tedy v čase jídla. Nárůst PPG byl signifikantně menší u FIAsp po 1. hodině i po 2. hodině. Rozdíl mezi skupinami FIAsp a IAsp činil po 1. hodině 1,18 mmol/l, po 2. hodině byl 0,67 mmol/l. Byla potvrzena superiorita inzulinu FIAsp oproti IAsp v kontrole PPG (obr.4). Ve studii ONSET 2 byly inzuliny IAsp a FIAsp porovnávány u osob s DM 2. typu léčených intenzifikovaným inzulinovým režimem pery. Cílem této multicentrické dvojitě zaslepené studie III. fáze bylo zhodnotit účinnost a bezpečnost inzulinu FIAsp vs. inzulinu IAsp u dospělých pacientů s DM 2. typu neuspokojivě kompenzovaných při léčbě bazálním inzulinem v kombinaci s perorálními antidiabetiky. Primárním sledovaným parametrem byla, obdobně jako ve studii ONSET 1, změna HbA1c po 26 týdnech léčby. Dále byly hodnoceny změna v nárůstu PPG 2 hodiny po jídle (ve 26. týdnu) a četnost závažných hypoglykémií. Léčba bazálním inzulinem byla optimalizována v průběhu osmitýdenní zaváděcí periody. Poté byli pacienti rozděleni v poměru 1 : 1 do skupiny s inzulinem FIAsp v čase jídla (n = 345) nebo inzulinem aspart (n = 344) v čase jídla. Léčba inzulinem glargin a metforminem nebyla přerušena. Byla prokázána superiorita FIAsp oproti IAsp pro hodnotu PPG v 1. hodině po aplikaci inzulínu v rámci testu se standardizovanou stravou. Rozdíl glykémií činil 0,59 mmol/l. Ovšem na rozdíl od studie ONSET 1 nebyl u osob s DM 2. typu, která představuje jistě více heterogenní kohortu než DM 1. typu, prokázán statisticky signifikantní rozdíl v ovlivnění PPG ve 2. hodině po aplikaci inzulinů před jídly. Rozdíl glykémií činil 0,36 mmol/l, což bylo hodnoceno statisticky nesignifikantně. Celkový výskyt potvrzených a těžkých hypoglykémií byl v obou skupinách srovnatelný, avšak u pacientů léčených inzulinem FIAsp byl mírně vyšší výskyt hypoglykémií v období do 2 hodin po jídle (2,27 příhod/pacienta a rok u FIAsp oproti 1,49 příhod/pacienta a rok u inzulinu IASp). Skupiny se významně nelišily v dosažených změnách hodnot glykémie nalačno ani ve změnách tělesné hmotnosti. Praktický přínos nového inzulinu Fiasp pro osoby s diabetem Z praktického pohledu může nový inzulin FIAsp nabídnout osobám s DM 1. typu více svobody v plánování ve vztahu k podání prandiálního inzulinu a může zčásti pokrýt chyby v načasování. V případě korekčních bolusů lze očekávat rychlejší reakci glykémie na podání inzulinu, pacienti tak nemají tendenci ke kumulaci dávek korekčních bolusů. To dokáží jistě ocenit především pacienti na trvalé kontinuální monitoraci glukózy. Pacienti léčení inzulinovou pumpou ocení větší rychlost působení. Pravděpodobně lze očekávat, že i u části osob s DM 2. typu léčených intenzifikovanou inzulinovou léčbou má FIAsp potenciál příznivého ovlivnění PPG ve vztahu k načasování aplikace. Přínosem by mohl být FIAsp např. u osob hospitalizovaných, kde správné podání inzulinu naráží v běžné praxi na řadu okolností, které zasahují do načasování. Konečně v případě nově zahájené léčby prandiálním inzulinem přináší pro pacienty (ale i edukátory) praktickou výhodu jednoduché edukace, neboť odpadá školení pacienta ohledně času aplikace. Je potřeba si uvědomit, že vliv na nástup účinku prandiálního inzulinu má ale i složení stravy (proteiny a tuky zpomalují evakuaci žaludku), glykemický index potravin, rychlost vyprazdňování žaludku (ovlivněná např. přítomností autonomní neuropatie) a roli hraje samozřejmě i místo aplikace inzulinu. V takových situacích je potřeba počítat s ovlivněním efektu inzulínu FIAsp a postupovat individuálně se znalostí konkrétní situace u daného pacienta. Inzulin FIAsp je dalším významných příspěvkem moderní antidiabetické terapie a opět krokem blíže na cestě přiblížení k endogennímu inzulinu. Foto popis| Obr. 1: Rychlost průniku do cirkulace u FIAsp a IAsp Foto popis| Obr. 2: Potlačení EPG u FIAsp Foto popis| Obr. 3 a 4: Hodnocení FIAsp a IAsp v souvislosti s jídlem Foto autor| Zdroj: archiv autora (3x) Foto autor| Ilustrační foto: Depositphotos O autorovi| MUdr. Milan Flekač, Ph.D. 3. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze   Přístup k pacientovi s bolestí břicha Téma: Všeobecná fakultní nemocnice 21.5.2018  Zdravotnické noviny.  Strana 21  Příloha - Plus/Kongresy - semináře jj Bolesti břicha patří mezi nejčastější symptomy, pro které pacienti vyhledávají lékaře, zároveň jsou však jedním z nejširších diagnostických algoritmů, které i při malé intenzitě mohou znamenat závažný klinický stav. Užitečný orientační přehled přístupu k pacientovi s bolestí břicha podal příspěvek MUDr. Štěpánky Coubalové na klinickém semináři IV. interní kliniky VFN v Praze konaném na jaře tohoto roku. Bolest břicha je častým a zároveň velmi obecným příznakem, jedná se o subjektivní pocit. Co do umístění je v oblasti ohraničené kaudální částí hrudníku, pubickou částí pánve a po stranách spinae iliacae anteriores superiores. Důvodem bolesti břicha může být patologie orgánů dutiny břišní, ale i může k ní vést i celá řada jiných příčin. Bolest břicha můžeme členit základně z hlediska jejího původu (somatická, viscerální, přenesená) nebo podle jejího trvání (akutní, chronická). Viscerální bolest bývá tupá a nepřesně lokalizovaná Viscerální (orgánová, splanchnická) bolest vzniká drážděním vegetativních nervů a způsobuje ji patologie orgánů dutiny břišní (napětí stěny břišní, tah za mezenterium, poruchy cévního zásobení). U viscerální bolesti nebývá možná její přesná lokalizace. Charakteristické pro ni je, že je to bolest tupá, difuzní, často ve střední čáře (dáno embryonálním vývojem). Typická iradiace viscerální bolesti je podle postiženého orgánu. Často chybí défense musculaire, tedy napětí břišních svalů, při němž je břicho na pohmat velice tvrdé. Viscerální bolest může mít stálý nebo naopak kolikovitý charakter, ten je daný zvyšováním a snižováním napětí hladkého svalstva stěny dutého orgánu. Bolest somatická je ostrá a často bez iradiace Bolest somatická (peritoneální) je na rozdíl od viscerální zřetelně ohraničená, pacient je schopen při vyšetření poměrně přesné lokalizace místa bolesti. Somatická bolest vychází zmísta dráždění peritonea, ať už podněty mechanickými, termickými nebo chemickými. Od viscerální bolesti se liší i tím, že jde o ostrou bolest a často jí chybí iradiace. Tyto bolesti jsou často provázané s défense musculaire. Trvalé napětí břišních svalů je velice varovný signál, který vzniká při dráždění pobřišnice zánětem jako určitý druh obranného reflexu. diagnostika příčiny bolesti břicha „Diferenciální diagnostice bolesti břicha samozřejmě musí předcházet anamnéza, pacienta se ptáme, kdy a za jakých okolnosti bolest vznikla, co jí předcházelo včetně případných dietních chyb. Zjišťujeme, jaký je průběh a vývoj obtíží včetně případných změn lokalizace a charakteru bolesti, zda je nějaká úlevová poloha, co vede ke zhoršení či zlepšení příznaků. Nesmíme opomenout zeptat se i na doprovázející příznaky, jako je zvýšená teplota, nauzea či zvracení, průjem, zácpa nebo přítomnost enteroragie,“ připomněla dr. Coubalová. Základní vyšetření – vodítka ke správné diagnóze Po důkladně odebrané anamnéze samozřejmě následuje fyzikální vyšetření (neopomenout příznaky peritoneálního dráždění nebo vyšetření per rectum). Nejde jen o vyšetření břicha, přednášející připomněla i nutnou komplexnost vyšetření, a to včetně poslechu plic. Základními laboratorními vyšetřeními pro diagnostiku příčin bolesti břicha jsou pak krevní obraz, markery zánětu, amylázy, jaterní testy, mineralogram a glykémie. Dalším vodítkem jsou zobrazovací metody, při jejich volbě postupujeme od jednodušších, jako je nativ břicha, přes USG, v individuálních případech lze indikovat i vyšetření CT nebo MRI. Součástí diagnostického, ale v některých případech zároveň fakticky i terapeutického postupu jsou někdy i endoskopické metody. Bolest v epigastriu Základní členění příčin a jejich klinických projevů je uvedeno v tab. 1. Bolest v pravém dolním kvadrantu Zde základní orientaci příčin a jejich klinických projevů přináší tab. 2. Bolest v levém dolním kvadrantu Základní orientaci příčin a jejich klinických projevů přináší tab. 3. Širší diferenciální diagnostika Při bolestech břicha je důležité pomýšlet nejen na gastrointestinální potíže, příčina může být i zcela jiná, jak přibližuje tab. 4. Bolesti břicha jsou jedním z nejširších diagnostických algoritmů, které i při malé intenzitě mohou znamenat závažný klinický stav. Mnohdy je definitivní diagnostika jejich etiopatogeneze výsledkem vyšetřování více specialistů (z oboru chirurgie, interny, infekčního lékařství, gynekologie, neurologie, urologie, nefrologie, onkologie, psychologie, nebo psychiatrie a dalších) a vyžaduje úzkou mezioborovou spolupráci. Terapie bolesti břicha byla nad rámec tohoto krátkého sdělení, obecně se samozřejmě odvíjí od jejich etiopatogeneze. *** Tab. 1: Bolest v epigastriu Příčiny Klinické projevy Akutní apendicitida Neurčité bolesti, stěhování do pravého dolního kvadrantu, pod Akutní cholecystitida pravým žeberním obloukem, vyzařování do zad Biliární kolika Anamn. biliárních obtíží, dietní chyba, zvracení Akutní pankreatitida Pásovitá stálá bolest, iradiace do zad, zvracení Gastroduodenální vřed + jeho komplikace Náhlá prudká bolest při perforaci, défense musculaire Ileus (vysoký) Kolikovité bolesti, zvracení Akutní infarkt myokardu Ekvivalent stenokardií (EKG, kardiomarkery) Bronchopneumonie, pleuropneumonie Zvýšená teplota, kašel, poslechový nález Akutní gastroenteritida Zvýšená teplota, dietní chyba, zvracení, průjem Zdroj: archiv IV. interní kliniky VFN v Praze Tab. 2: Bolest v pravém dolním kvadrantu Příčiny Klinické projevy Akutní apendicitida Bolest v McBurneyově či Lanzově bodu Crohnova choroba Možné chronické obtíže, zvýšená teplota, průjem, krev ve stolici… Ileus Zástava zvracení odchodu plynů a stolice, rozepnutí céka, rezistence, nauzea, Renální kolika (vpravo) Bolest v bederní krajině, dysurie, hematurie Mimoděložní těhotenství Slabé krvácení či výtok z pochvy, nepravidelná menstruace Adnexitida Často po menstruaci, výtok Ruptura ovariální cysty Prudké bolesti, typicky uprostřed menstruačního cyklu Tab. 3: Bolest v levém dolním kvadrantu Příčiny Klinické projevy Divertikulitida Příměs krve a hlenu ve stolici, rezistence Ulcerózní kolitida Typická anamnéza, enterorhagie Renální kolika vlevo Viz výše Mimoděložní ovariální cysty, onemocnění, adnexitida ruptura Viz výše Tab. 4: Příčiny bolestí a příklady onemocnění (mimo GIT) Příčiny Klinické projevy Gynekologická Mimoděložní těhotenství, cysta… Renální Nefrolitiáza, ureterolithiáza Metabolická Hyperglykémie, metabolická acidóza, porfyrie Muskuloskeletální Hematom v přímém břišním svalu, bolesti svalové Nervová Herpes zoster, vertebrogenní etiologie – radikulopatie Hematologická Krize při srpkovité anémii, Henoch-Schönleinova purpura, HUS, TTP Infekční Stafylotoxin, Yersinia enterocolitica, TBC mesenteritida Funkční obtíže   ZDRAVÉ HUBNUTÍ JEN SE SMOOTHIE, KTERÉ DODÁ TĚLU ENERGII A VITAMÍNY Téma: Všeobecná fakultní nemocnice 21.5.2018  magazinelita.cz  Strana 0   O slovo se hlásí krásné slunečné dny, což kromě dobré nálady znamená, že je čas připravit své tělo na odiv slunečním paprskům, ale i zvědavým pohledům, tak a rychle na to! Dříve, než se na to vrhnete, potřebujete nutně posílit dvě schopnosti, a to odhodlání a zdravý rozum. Proč? Aby hubnutí bylo efektivní, zdravé a trvalé. Rychlý úbytek kilogramů totiž znamená i rychlý úbytek vitamínů, minerálů, stopových prvků či svalové hmoty a zároveň vysokou šanci, že po skončení drastické diety, která se dá držet pouze chvíli, se tělo zase obalí tukem. Pro jistotu, kdyby jeho majitele zase napadlo rychle hubnout. Zdravá alternativa Selský rozum a zkušenosti odborníků říkají, že zdravé hubnutí znamená kombinaci zdravého jídla - co nejvíce čerstvé zeleniny a v rozumné míře čerstvé ovoce, bílkoviny a zdravé cukry - servírovaného pětkrát denně v malých porcích - a pohybu. Odhaduje se, že jídelníček tvoří 70 a pohyb 30 procent úspěchu, ačkoliv jedno bez druhého nefunguje. Dobrý start Nutriční poradci i kondiční trenéři doporučují začít ráno den zdravým smoothie. Když se tělo probouzí, potřebuje nakopnout. Ovocné nebo ještě lépe ovocno-zeleninové smoothie mu dodá energii. Tehdy jste nejlépe připraveni jak na práci, tak i na fyzickou aktivitu. Co byste o smoothie měli vědět? „Smoothie z čerstvé zeleniny nebo ovoce může být rychlým a zdravým osvěžením, přísunem energie a vitamínů. Ale pozor na nadměrné konzumování čistě ovocných smoothies. Pro organismus jsou kalorickou bombou a pro lidi, kteří nemají dostatek pohybu nebo chtějí zredukovat svou hmotnost, nejsou nejvhodnější,“ upozorňuje Bc. Edita Weidenthalerová, nutriční terapeutka, Klinika dětského a dorostového lékařství ve VFN Praha, dětská ambulance. „Smoothie doporučuji jako zpestření, kterým si můžeme odlehčit jídelníček po dlouhé těžkopádné zimě. Pokud si ho ještě obohatíme například o klíčky, ořechy a rostlinnou bílkovinu, může to být vyvážená snídaně.“ Optimální objem je 250 až 600 ml smoothie denně, v případě zeleniny i více. Ale nepřidávejte do něj cukr, protože ovoce je sladké samo o sobě. Pokud přece jen potřebujete sladší chuť, vsaďte na med. Pokud hubnete, nepřidávejte do nápoje smetanu či mléko. Hotové raz, dva Ráno obvykle bojujeme s časem, ale udělat si smoothie je časově výhodné, pokud máte správný stroj. My hlasujeme za MioMat, ve kterém ho připravíte za dvě minuty. Pouze do něj vložíte umyté ingredience, stisknete knoflík a než si vyčistíte zuby, zdravá a výživná snídaně je hotová. „Nejen pro vás, ale i pro zbytek rodiny. Žena, která se ráno musí kromě sebe postarat i o dítě či děti, případně o manžela, a ještě něco udělat v domácnosti, jistě ocení výhody přístroje, který snídani udělá za ni. Díky tomu ani nevzdá svou dietu kvůli nedostatku času. U nás doma je MioMat pečený, vařený,“ usmívá se MioMat-ka Zuzana, která zdravě žije tělem i duší a MioMat je její vášní i prací. Má celou zásobu receptů i na smoothie. Nám nabídla zelený zázrak s chlorellou, protože po dlouhé zimě nejen dodá energii, ale pomáhá organismus i detoxikovat. „Na litr smoothie potřebujete lžičku prášku chlorelly, dva banány, hrušku, šťávu z jednoho citronu a pitnou vodu. Nakrájené ovoce vložte do MioMatu, můžete přidat i několik kostek ledu, přilijte vodu po risku a stlačte knoflík. Za dvě minuty máte hotový hustý, zelený, chutný a výživný nápoj.“ Mňam! To se budou plavky těšit! Vlastně, oči všech mužů a také žen, které se nebudou umět odtrhnout od vašeho nového bříška! Rozhodně více informací naleznete na: www.mujmiomat.cz Zdroj: Trumpeter/MH http://www.magazinelita.cz/clanek/7821...ie-ktere-doda-telu-energii-a-vitaminy/   Uveitida neboli nitrooční zánět je velmi závažné a bolestivé onemocnění Téma: Všeobecná fakultní nemocnice 21.5.2018  novinky.cz  Strana 0   Uveitida je nitrooční zánět postihující duhovku, řasnaté těleso a cévnatku. Onemocnění postihuje především lidi středního věku. V Česku má tuto nemoc přibližně čtyři až sedm tisíc lidí. Nejpočetnější skupinu tvoří pacienti mezi 20. až 50. rokem života. Závažné formy nitroočního zánětu postihují ale i děti, a to již v předškolním období. Zvláštní skupinou onemocnění jsou tzv. maskující syndromy. Oční projevy v těchto případech odpovídají známkám uveitidy. Jedná se však o nezánětlivé afekce. Onemocněla už v 15 letechZakladatelka Nadačního fondu Sudička Hana Ulmanová o tom ví své. S uveitidou se setkala v pouhých 15 letech. „Začalo to příšernou bolestí oka, se kterou jsem skončila v nemocnici na měsíc. Tenkrát jsem neměla vůbec tušení, že oko může takhle bolet a že mi tenhle pobyt odstartuje vlastně úplně jiný život a já se budu muset téhle nemoci chtě nechtě podřídit,“ vypráví svůj příběh. Když se její vrstevníci bavili, ona buď ležela v nemocnici, nebo byla doma, protože brala vysoké dávky kortikoidů. Po dvou letech se dostala do speciální ambulance do Prahy, kde jí byla nasazena imunosupresivní léčba a podstoupila za dobu léčení tři oční operace. „Nikdy by mě nenapadlo, že se to se mnou potáhne celý život. Ale ani přesto si nechci stěžovat, člověk si postupem let ujasní priority a vlastně si myslím, že jsem zažila i díky téhle diagnóze spoustu hezkých setkání, a paradoxně mi to více otevřelo oči,“ tvrdí Hana Ulmanová. A jak člověk stárne, prý si uvědomila, že nezná jiného pacienta s uveitidou, jako je ona. „Někdy to bylo hodně těžké, a i když se mi lékaři vždycky snažili všechno vysvětlit, přece jen to nenahradí to, že můžete napsat někomu nebo si popovídat s tím, kdo má stejný problém. Proto je tu Nadační fond Sudička. Pro pacienty. Pro nesplněné sny, které buď kvůli nemoci odkládáte, nebo je jednoduše v tom kolotoči upozadíte,“ vysvětluje založení fondu. Speciální ambulanceNa konci 80. let vznikla na tehdejší 1. oční klinice fakultní nemocnice v Praze ambulance, která se začala systematicky zabývat nitroočními záněty. Nyní je tato ambulance, nazvaná Centrum pro diagnostiku a léčbu uveitidy, součástí Oční kliniky Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty UK v Praze. „Od roku 2003 se na klinice vede databáze pacientů. V letech 2003 až 2015 bylo vyšetřeno, sledováno a léčeno 2421 pacientů s uveitidou. Ročně přibude v průměru 190 nových případů,“ říká MUDr. Michaela Brichtová, lékařka Oční kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Dodává, že úkolem uveální ambulance je stanovit diagnózu podle klinického obrazu, určit příčinu nitroočního zánětu a v případě neinfekčních uveitid pátrat po spojení s případnou systémovou chorobou. Ambulance je svým rozsahem a zkušenostmi v ČR výjimečná. Lékaři i proto slouží jako konzultanti pro jiná pracoviště. „Nadační fond Sudička se snaží sehnat finanční prostředky na přístroj Flare meter, který v ČR nemá žádná ambulance. Tento přístroj slouží ke zjišťování aktivity nitroočního zánětu v přední komoře. Umí detekovat zánět, který lékaři již nejsou schopni vidět vlastním okem na binokulárním mikroskopu. Jeho cena je přibližně 1,8 miliónu korun, což není málo. Pevně věřím, že se nám povede finance sehnat,“ tvrdí Ulmanová. https://www.novinky.cz/zena/zdravi/472...mi-zavazne-a-bolestive-onemocneni.html   Dětská pouť v zahradě Neurologické a Psychiatrické kliniky Téma: Všeobecná fakultní nemocnice 21.5.2018  prazskypatriot.cz  Strana 0   V pátek 1. června od 14 hodin v zahradě Neurologické a Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, Ke Karlovu 11, Praha 2. 21. května 2018 15:17 Na programu budou nejen ukázky první pomoci, činnosti policie a zásahu policejních psů, Nemocnice pro medvídky, prezentace policejních a zdravotnických vozů a motocyklů, ale i klasické dětské atrakce jako je skákadlo, divadelní představení souboru Damúza, živá zvířátka, malování na obličej a občerstvení. https://www.prazskypatriot.cz/detska-p...-neurologicke-a-psychiatricke-kliniky/   Zdravé smoothie dodá tělu energii i potřebné vitamíny, i když budete hubnout! Téma: Všeobecná fakultní nemocnice 21.5.2018  topgentleman.cz  Strana 0   O slovo se hlásí krásné slunečné dny, což kromě dobré nálady znamená, že je čas vystavit své tělo na odiv slunečním paprskům a zvědavým pohledům, takže je tu také čas rychle ho dostat do formy! Na hubnutí do plavek nikdy není příliš brzy, ani pozdě. Ale dřív, než se na to kdokoliv vrhne, potřebuje dvě věci - odhodlání a zdravý rozum. Proč? Aby hubnutí bylo efektivní, zdravé a trvalé. Rychlý úbytek kilogramů totiž znamená i rychlý úbytek vitamínů, minerálů, stopových prvků či svalové hmoty a zároveň vysokou šanci, že po skončení drastické diety, která se dá držet pouze chvíli, se tělo zase obalí tukem. Pro jistotu, kdyby jeho majitele zase napadlo rychle hubnout. Zdravá alternativaSelský rozum a zkušenosti odborníků říkají, že zdravé hubnutí znamená kombinaci zdravého jídla - co nejvíce čerstvé zeleniny a v rozumné míře čerstvé ovoce, bílkoviny a zdravé cukry - servírovaného pětkrát denně v malých porcích - a pohybu. Odhaduje se, že jídelníček tvoří 70 a pohyb 30 procent úspěchu, ačkoliv jedno bez druhého nefunguje. Dobrý startNutriční poradci i kondiční trenéři doporučují začít ráno den zdravým smoothie. Když se tělo probouzí, potřebuje nakopnout. Ovocné nebo ještě lépe ovocno-zeleninové smoothie mu dodá energii. Tehdy jste nejlépe připraveni jak na práci, tak i na fyzickou aktivitu. Co byste o smoothie měli vědět? „Smoothie z čerstvé zeleniny nebo ovoce může být rychlým a zdravým osvěžením, přísunem energie a vitamínů. Ale pozor na nadměrné konzumování čistě ovocných smoothies. Pro organismus jsou kalorickou bombou a pro lidi, kteří nemají dostatek pohybu nebo chtějí zredukovat svou hmotnost, nejsou nejvhodnější,“ upozorňuje Bc. Edita Weidenthalerová, nutriční terapeutka, Klinika dětského a dorostového lékařství ve VFN Praha, dětská ambulance. „Smoothie doporučuji jako zpestření, kterým si můžeme odlehčit jídelníček po dlouhé těžkopádné zimě. Pokud si ho ještě obohatíme například o klíčky, ořechy a rostlinnou bílkovinu, může to být vyvážená snídaně.“ Optimální objem je 250 až 600 ml smoothie denně, v případě zeleniny i více. Ale nepřidávejte do něj cukr, protože ovoce je sladké samo o sobě. Pokud přece jen potřebujete sladší chuť, vsaďte na med. Pokud hubnete, nepřidávejte do nápoje smetanu či mléko. Hotové raz, dvaRáno obvykle bojujeme s časem, ale udělat si smoothie je časově výhodné, pokud máte správný stroj. My hlasujeme za MioMat, ve kterém ho připravíte za dvě minuty. Pouze do něj vložíte umyté ingredience, stisknete knoflík a než si vyčistíte zuby, zdravá a výživná snídaně je hotová. „Nejen pro vás, ale i pro zbytek rodiny. Žena, která se ráno musí kromě sebe postarat i o dítě či děti, případně o manžela, a ještě něco udělat v domácnosti, jistě ocení výhody přístroje, který snídani udělá za ni. Díky tomu ani nevzdá svou dietu kvůli nedostatku času. U nás doma je MioMat pečený, vařený,“ usmívá se MioMat-ka Zuzana, která zdravě žije tělem i duší a MioMat je její vášní i prací. Má celou zásobu receptů i na smoothie. Nám nabídla zelený zázrak s chlorellou, protože po dlouhé zimě nejen dodá energii, ale pomáhá organismus i detoxikovat. „Na litr smoothie potřebujete lžičku prášku chlorelly, dva banány, hrušku, šťávu z jednoho citronu a pitnou vodu. Nakrájené ovoce vložte do MioMatu, můžete přidat i několik kostek ledu, přilijte vodu po risku a stlačte knoflík. Za dvě minuty máte hotový hustý, zelený, chutný a výživný nápoj.“ Mňam! To se budou plavky těšit! Vlastně, oči všech mužů a také žen, které se nebudou umět odtrhnout od vašeho nového bříška! Rozhodně více informací naleznete na: www.mujmiomat.cz Zdroj: Trumpeter/MH https://www.topgentleman.cz/clanek/413...trebne-vitaminy-i-kdyz-budete-hubnout/   Zdravé smoothie dodá tělu energii, vitamíny, i když budete hubnout! Téma: Všeobecná fakultní nemocnice 21.5.2018  topmoments.cz  Strana 0   O slovo se hlásí krásné slunečné dny, což kromě dobré nálady znamená, že je čas vystavit své tělo na odiv slunečním paprskům a zvědavým pohledům, takže je tu také čas rychle ho dostat do formy! Na hubnutí do plavek nikdy není příliš brzy, ani pozdě. Ale dřív, než se na to kdokoliv vrhne, potřebuje dvě věci - odhodlání a zdravý rozum. Proč? Aby hubnutí bylo efektivní, zdravé a trvalé. Rychlý úbytek kilogramů totiž znamená i rychlý úbytek vitamínů, minerálů, stopových prvků či svalové hmoty a zároveň vysokou šanci, že po skončení drastické diety, která se dá držet pouze chvíli, se tělo zase obalí tukem. Pro jistotu, kdyby jeho majitele zase napadlo rychle hubnout. Zdravá alternativaSelský rozum a zkušenosti odborníků říkají, že zdravé hubnutí znamená kombinaci zdravého jídla - co nejvíce čerstvé zeleniny a v rozumné míře čerstvé ovoce, bílkoviny a zdravé cukry - servírovaného pětkrát denně v malých porcích - a pohybu. Odhaduje se, že jídelníček tvoří 70 a pohyb 30 procent úspěchu, ačkoliv jedno bez druhého nefunguje. Dobrý startNutriční poradci i kondiční trenéři doporučují začít ráno den zdravým smoothie. Když se tělo probouzí, potřebuje nakopnout. Ovocné nebo ještě lépe ovocno-zeleninové smoothie mu dodá energii. Tehdy jste nejlépe připraveni jak na práci, tak i na fyzickou aktivitu. Co byste o smoothie měli vědět? „Smoothie z čerstvé zeleniny nebo ovoce může být rychlým a zdravým osvěžením, přísunem energie a vitamínů. Ale pozor na nadměrné konzumování čistě ovocných smoothies. Pro organismus jsou kalorickou bombou a pro lidi, kteří nemají dostatek pohybu nebo chtějí zredukovat svou hmotnost, nejsou nejvhodnější,“ upozorňuje Bc. Edita Weidenthalerová, nutriční terapeutka, Klinika dětského a dorostového lékařství ve VFN Praha, dětská ambulance. „Smoothie doporučuji jako zpestření, kterým si můžeme odlehčit jídelníček po dlouhé těžkopádné zimě. Pokud si ho ještě obohatíme například o klíčky, ořechy a rostlinnou bílkovinu, může to být vyvážená snídaně.“ Optimální objem je 250 až 600 ml smoothie denně, v případě zeleniny i více. Ale nepřidávejte do něj cukr, protože ovoce je sladké samo o sobě. Pokud přece jen potřebujete sladší chuť, vsaďte na med. Pokud hubnete, nepřidávejte do nápoje smetanu či mléko. Hotové raz, dvaRáno obvykle bojujeme s časem, ale udělat si smoothie je časově výhodné, pokud máte správný stroj. My hlasujeme za MioMat, ve kterém ho připravíte za dvě minuty. Pouze do něj vložíte umyté ingredience, stisknete knoflík a než si vyčistíte zuby, zdravá a výživná snídaně je hotová. „Nejen pro vás, ale i pro zbytek rodiny. Žena, která se ráno musí kromě sebe postarat i o dítě či děti, případně o manžela, a ještě něco udělat v domácnosti, jistě ocení výhody přístroje, který snídani udělá za ni. Díky tomu ani nevzdá svou dietu kvůli nedostatku času. U nás doma je MioMat pečený, vařený,“ usmívá se MioMat-ka Zuzana, která zdravě žije tělem i duší a MioMat je její vášní i prací. Má celou zásobu receptů i na smoothie. Nám nabídla zelený zázrak s chlorellou, protože po dlouhé zimě nejen dodá energii, ale pomáhá organismus i detoxikovat. „Na litr smoothie potřebujete lžičku prášku chlorelly, dva banány, hrušku, šťávu z jednoho citronu a pitnou vodu. Nakrájené ovoce vložte do MioMatu, můžete přidat i několik kostek ledu, přilijte vodu po risku a stlačte knoflík. Za dvě minuty máte hotový hustý, zelený, chutný a výživný nápoj.“ Mňam! To se budou plavky těšit! Vlastně, oči všech mužů a také žen, které se nebudou umět odtrhnout od vašeho nového bříška! Rozhodně více informací naleznete na: www.mujmiomat.cz Zdroj: Trumpeter/MH https://www.topmoments.cz/clanek/719-z...nergii-vitaminy-i-kdyz-budete-hubnout/   Zdravé hubnutí jen se smoothie, které dodá tělu energii i potřebné vitamíny Téma: Všeobecná fakultní nemocnice 21.5.2018  topvogue.cz  Strana 0   21.05.2018 KrásaO slovo se hlásí krásné slunečné dny, což kromě dobré nálady znamená, že je čas vystavit své tělo na odiv slunečním paprskům a zvědavým pohledům, takže je tu také čas rychle ho dostat do formy! Na hubnutí do plavek nikdy není příliš brzy, ani pozdě. Ale dřív, než se na to kdokoliv vrhne, potřebuje dvě věci - odhodlání a zdravý rozum. Proč? Aby hubnutí bylo efektivní, zdravé a trvalé. Rychlý úbytek kilogramů totiž znamená i rychlý úbytek vitamínů, minerálů, stopových prvků či svalové hmoty a zároveň vysokou šanci, že po skončení drastické diety, která se dá držet pouze chvíli, se tělo zase obalí tukem. Pro jistotu, kdyby jeho majitele zase napadlo rychle hubnout. Zdravá alternativa Selský rozum a zkušenosti odborníků říkají, že zdravé hubnutí znamená kombinaci zdravého jídla - co nejvíce čerstvé zeleniny a v rozumné míře čerstvé ovoce, bílkoviny a zdravé cukry - servírovaného pětkrát denně v malých porcích - a pohybu. Odhaduje se, že jídelníček tvoří 70 a pohyb 30 procent úspěchu, ačkoliv jedno bez druhého nefunguje. Dobrý start Nutriční poradci i kondiční trenéři doporučují začít ráno den zdravým smoothie. Když se tělo probouzí, potřebuje nakopnout. Ovocné nebo ještě lépe ovocno-zeleninové smoothie mu dodá energii. Tehdy jste nejlépe připraveni jak na práci, tak i na fyzickou aktivitu. Co byste o smoothie měli vědět? „Smoothie z čerstvé zeleniny nebo ovoce může být rychlým a zdravým osvěžením, přísunem energie a vitamínů. Ale pozor na nadměrné konzumování čistě ovocných smoothies. Pro organismus jsou kalorickou bombou a pro lidi, kteří nemají dostatek pohybu nebo chtějí zredukovat svou hmotnost, nejsou nejvhodnější,“ upozorňuje Bc. Edita Weidenthalerová, nutriční terapeutka, Klinika dětského a dorostového lékařství ve VFN Praha, dětská ambulance. „Smoothie doporučuji jako zpestření, kterým si můžeme odlehčit jídelníček po dlouhé těžkopádné zimě. Pokud si ho ještě obohatíme například o klíčky, ořechy a rostlinnou bílkovinu, může to být vyvážená snídaně.“ Optimální objem je 250 až 600 ml smoothie denně, v případě zeleniny i více. Ale nepřidávejte do něj cukr, protože ovoce je sladké samo o sobě. Pokud přece jen potřebujete sladší chuť, vsaďte na med. Pokud hubnete, nepřidávejte do nápoje smetanu či mléko. Hotové raz, dva Ráno obvykle bojujeme s časem, ale udělat si smoothie je časově výhodné, pokud máte správný stroj. My hlasujeme za MioMat, ve kterém ho připravíte za dvě minuty. Pouze do něj vložíte umyté ingredience, stisknete knoflík a než si vyčistíte zuby, zdravá a výživná snídaně je hotová. „Nejen pro vás, ale i pro zbytek rodiny. Žena, která se ráno musí kromě sebe postarat i o dítě či děti, případně o manžela, a ještě něco udělat v domácnosti, jistě ocení výhody přístroje, který snídani udělá za ni. Díky tomu ani nevzdá svou dietu kvůli nedostatku času. U nás doma je MioMat pečený, vařený,“ usmívá se MioMat-ka Zuzana, která zdravě žije tělem i duší a MioMat je její vášní i prací. Má celou zásobu receptů i na smoothie. Nám nabídla zelený zázrak s chlorellou, protože po dlouhé zimě nejen dodá energii, ale pomáhá organismus i detoxikovat. „Na litr smoothie potřebujete lžičku prášku chlorelly, dva banány, hrušku, šťávu z jednoho citronu a pitnou vodu. Nakrájené ovoce vložte do MioMatu, můžete přidat i několik kostek ledu, přilijte vodu po risku a stlačte knoflík. Za dvě minuty máte hotový hustý, zelený, chutný a výživný nápoj.“ Mňam! To se budou plavky těšit! Vlastně, oči všech mužů a také žen, které se nebudou umět odtrhnout od vašeho nového bříška! Rozhodně více informací naleznete na: www.mujmiomat.cz Zdroj: Trumpeter/MH https://www.topvogue.cz/clanek/126-zdr...doda-telu-energii-i-potrebne-vitaminy/   Nespavci častěji chrápou Téma: Všeobecná fakultní nemocnice 21.5.2018  dobry-spanek.cz  Strana 0   Nedostatek spánku vede ke zhoršení kontroly dýchání ve spánku, což se projevuje jako spánková apnoe – opakující se krátkodobá zástava dechu, u dospělých téměř vždy spojená s chrápáním. Spánková apnoe je nebezpečná a dá se úspěšně léčit s pomocí neurologa. Slepota snům nebráníNevidomí, kteří se narodili se slepotou, mají sny se silným zvukovým a hlasovým podtextem. Vizuální stránka je černobílá nebo mlhavá. Naproti tomu nevidomí jedinci, kteří přišli o zrak během života, mají sny barevné, tak jako lidé bez postižení zraku. Časový posun při cestě letadlemPři cestování na delší vzdálenosti (např. letadlem, kdy se překračuje více časových pásem), má časový posun za následek spánkovou poruchu zvanou jet-lag syndrom. Proto se většina aerolinek snaží létat ve směru východ–západ ráno (např. z Evropy do Ameriky), kdežto ve směru západ–východ večer. Lidský organismus nemá totiž problém s prodloužením dne, trpí však při jeho zkrácení. Pokud nelétáte velmi často, tento stav se rychle sám upraví (během jednoho nebo dvou dnů). Směnný provozLidé pracující ve směnném provozu netrpí poruchami spánku, pokud mají pracovní režim pravidelný a směny se jim mění po delší době – např. mají neustále jen noční směnu. Při časté rotaci (dva dny noční, dva dny denní apod.) trpí četnými poruchami spánku. Takovou skupinou jsou třeba zdravotní sestry v nemocnici. Rotace směn je lépe snášena při změnách dopředních (ranní, pak odpolední, pak noční) než zpětných. Spaní ve městě a na venkověStudie prokázaly, že na venkově vstávají lidé dříve. Je to kvůli dojíždění do města za prací, a protože odpoledne po práci stihnou více práce na zahradě. Ve městě naopak vstávají lidé v průměru později (chtějí si např. užít nočního života). Opilost není jen po alkoholuExistuje i termín spánková opilost. Projevuje se například u dětí, když se v noci probudí a nejsou schopny trefit na záchod (vymočí se třeba i jinde). U dospělých se projevuje jako po požití alkoholu (například udávají, že se prostředí naklání nebo houpe). Další zajímavosti ze světa spánku najdete například v tomto článku. (ercp) Zdroj: Přednášky z neurologie a spánkové medicíny. Neurologická klinika 1. LF a VFN v Praze. http://www.dobry-spanek.cz/novinky/nespavci-casteji-chrapou-334   Malou sdílností u lékaře můžete zabránit odhalení vážného onemocnění Téma: Všeobecná fakultní nemocnice 21.5.2018  doktorka.cz  Strana 0   Lidé často neinformují lékaře o potížích, které si spojují s věkem. Právě ty ale mohou být příznaky chronického srdečního selhání, jímž trpí přes 200 000 Čechů. Chodit na pravidelné prohlídky a být k lékaři sdílný může zajistit kvalitní život s onemocněním pod kontrolou. Případů chronického srdečního selhání přibývá. Každým rokem je toto onemocnění diagnostikováno 40 tisícům nových pacientů. Největším rizikem tohoto onemocnění je jeho nenápadný rozvo j, projevující se na první pohled nepodstatnými příznaky. Aby však mohl lékař onemocnění odhalit a zahájit správnou léčbu, musí se o příznacích dozvědět, což je ale často největším kamenem úrazu. Potvrdil to i poslední výzkum STEM/MARK. Ačkoli většina Čechů souhlasí, že pro správnou diagnózu je zapotřebí říct lékaři celou pravdu o svém zdraví, více než polovina sděluje jen to, co sama považuje za podstatné. Třetina Čechů už si pravdu o svém zdravotním stavu dokonce někdy upravila. Tento přístup lékařům znesnadňuje včasnou diagnózu tak závažných onemocnění, jako je například chronické srdeční selhání. Pro laika nepodstatné, pro lékaře zásadní Nejpoctivější, co se návštěv praktického lékaře týká, jsou lidé ve vyšším věku (od 60 let). Řada z nich mu ovšem nesděluje problémy, které připisuje stáří. Paradoxně za ně označili přesně ty obtíže, které jsou typickými příznaky chronického srdečního selhání - zvýšená únava (66 %), zadýchávání (64 %), vyšší frekvence močení (51 %), otoky nohou a kotníků (36 %), přibírání na váze (35 %) či dušnost vleže (13 %). Chronické srdeční selhání je přitom nejčastějším důvodem hospitalizace lidí nad 65 let.5 „Právě včasná diagnostika je zásadní pro další vývoj onemocnění. Díky ní lze nemoc včas podchytit, řádně kontrolovat a umožnit pacientovi kvalitní život i s touto diagnózou. Lidé ale mnohdy dlouhodobě ignorují příznaky a dostávají se k nám až v pozdějších fázích nemoci. Je nesmírně důležité, aby pacienti včas rozpoznali příznaky a obrátili se na svého praktického lékaře, který je následně předá do péče internisty či kardiologa,“ říká prof. MUDr. Richard Češka, CSc., F. E. F. I. M., vedoucí Centra preventivní kardiologie III. interní kliniky VFN v Praze. Čtyřicátníci nejsou z obliga Srdeční selhání se rozvíjí u každého pátého člověka nad 40 let, avšak právě čerství čtyřicátníci (40-45 let) významně častěji zamlčují pravdu o svém životním stylu (sportování, kouření, váhu) a pouze třetina říká lékaři skutečně vše, co je trápí. Takový přístup znesnadňuje diagnostiku závažných onemocnění a vede k tomu, že je srdeční selhání u řady pacientů odhaleno až v pokročilém stadiu. „Setkáváme se s tím, že mají pacienti tendenci své příznaky zlehčovat, a to i pacienti, kteří už dochází přímo do ordinace kardiologa či internisty a vědí, že by k nim měli být pozorní. Často až vhodně položené otázky a pozorování nás přivedou k tomu, který z příznaků pacienta trápí. Příkladem mohou být oteklé kotníky, které prozradí třeba otisk lemu od ponožek. Takto i běžný laik může poznat např. u prarodiče či rodiče, že je něco v nepořádku,“ dodává profesor Richard Češka. Zdraví je naše zodpovědnost Ruku na srdce, naše zdraví je i naše zodpovědnost. Z výzkumu ale vyplynulo, že čtvrtina Čechů odpovídá jen na dotazy, které jim lékař v ordinaci položí. Nečekejte, až se lékař zeptá, a pomozte mu včas odhalit, co vás trápí. Začněte tím, že budete sdílní. Stejně tak je důležité mluvit o zdraví se svými blízkými a pomoci tak onemocnění včas zachytit. Jste-li už v péči lékaře, nebuďte lhostejní a zajímejte se o svou léčbu i to, jak můžete ke svému léčení přispět. Srdeční selhání Srdeční selhání je onemocnění, které postihuje více než 200 tisíc Čechů. Během života se rozvine u jednoho z pěti a jeho prognóza je horší než u některých běžných druhů rakoviny. Hlavní funkcí našeho srdce je udržovat krevní oběh a zásobovat tak všechny naše orgány kyslíkem a živinami. Při srdečním selhání srdce nezvládá tuto úlohu plnit a orgány nejsou dostatečně prokrvené. Mezi příznaky se řadí dušnost, otoky nohou a kotníků, nárůst váhy, únava, nechuť k jídlu, nadměrné bušení srdce a vyšší frekvence močení. Když není silné vaše srdce, nebudete ani vy. Ruku na srdce, staráte se o něj? Mluvte se svým lékařem. Více informací o srdečním selhání včetně tipů, jak na život s tímto onemocněním, najdete na www.rukunasrdce.cz. Edukační projekt Ruku na srdce zaštiťuje Česká internistická společnost. http://zdravi.doktorka.cz/malou-sdilno...-zabranit-odhaleni-vazneho-onemocneni/   Zdravotní sestra změnila po misích v Jordánsku a Iráku názory. „Jsou to lidé jako my,“ říká Téma: Všeobecná fakultní nemocnice 21.5.2018  hatefree.cz  Strana 0   Vystudoval Humanitární a sociální práci v Olomouci a Mezinárodní rozvojová studia v Utrechtu. Pracoval jako sociální pracovník či na destigmatizaci lidí s duševním onemocněním. Fotil pankáče v Barmě, psal o dětských vojácích v Ugandě a natočil dokument o prostitutkách v Nepálu. Zdravotnický humanitární program MEDEVAC začal během války v Jugoslávii evakuacemi raněných civilistů do českých nemocnic. Postupně se rozrostl a nyní především jezdí čeští lékaři do zahraničí, kde ročně provedou více než 800 operací. Některé z nich zachraňují životy lidem v různých oblastech zasažených krizí. „Jsou to humanitární krize, přírodní katastrofy, ozbrojené konflikty, pomáháme lidem v místech, kde není dostupná zdravotnická péče,“ říká Lukáš Němec, jeden z koordinátorů programu. Komu přesně čeští lékaři pomáhají? „Představte si maminku, mladou ženu, jakou můžete běžně potkat na ulici, na zastávce, cestou do práce… akorát žije na Ukrajině, v Iráku, v Jordánsku. V noci na její barák spadne bomba. Pomáháme obyčejným lidem, kteří si ne vlastní vinou nemohou dovolit životně důležitou lékařskou péči,“ popisuje Němec. Pacienti do programu jsou pečlivě vybíráni za spolupráce českých a místních lékařů. Podle Němce je důležité, že se program zaměřuje i na seniory, na které se někdy v humanitárních programech zapomíná. Jedním ze zdravotníků, kteří se vydali na misi s MEDEVACem, je i Daniela Pravdová ze Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Během svého působení v Jordánsku a Iráku změnila názory. „Média to popisují úplně jinak, než jsem to pak zažila,“ říká Daniela. „Spolupráce s místními lékaři byla skvělá, byli velmi vstřícní, ochotní."Místní lidé podle ní nejsou teroristé, ale normální lidé jako my, kteří mají normální pocity, normální potřeby a přání. Koncept MEDEVAC vznikl původně v americké armádě v 50. letech a Češi jej znají především ze seriálu MASH. MEDEVAC původně znamenal letecké evakuace a rychlé efektivní ošetřování vojáků z fronty. Během války v Jugoslávii v 90. letech se začal rozšiřovat i na civilisty a k pomáhajícím zemím se přidala i Česká republika. Čtyřletá holčička z malé vesničky v Bosně zasažená výbuchem granátu byla evakuována do pražské nemocnice Motol, kde podstoupila komplikovanou, ale úspěšnou léčbu. Od roku 1993 pak evakuace pokračovaly těžce raněnými lidmi z Kosova, Iráku, Pákistánu, Ukrajiny, či Keni. Mnoha z nich čeští lékaři zachránili životy. Současný český MEDEVAC řídí Ministerstvo vnitra jako vládní program poskytování odborné kvalitní lékařské péče zranitelným skupinám obyvatelstva v různých regionech zasažených krizí. „Jsou to humanitární krize, přírodní katastrofy, ozbrojené konflikty, pomáháme lidem v místech, kde není dostupná zdravotnická péče,“ říká Lukáš Němec, jeden z koordinátorů programu. V praxi jde o komplikovanou spolupráci několika ministerstev s fakultními nemocnicemi, ambasádami a samozřejmě nemocnicemi a lékaři v zahraničí. Od roku 2013 Češi nejen evakuují raněné civilisty z krizových oblastí, vysílají také celé lékařské týmy do zahraničí, z čehož se postupně stala priorita. V zemích jako je Kambodža, Keňa nebo Jordánsko provedou dohromady přes 800 operací ročně. „Postupně jsme na doporučení českých lékařů začali přidávat i školení zahraničního lékařského personálu, od roku 2016 v reakci na uprchlickou krizi spolupracujeme také s humanitárními organizacemi jako je Charita, Care nebo ADRA. Ty nám pomáhají se dostat do míst, kam není možné se dostat běžnými prostředky, kde je příliš velké riziko vyslat české lékaře,“ říká Němec. Do takových míst se díky programu dostávají zdravotnické přístroje, přístřešky či sanitace. Komu čeští lékaři pomáhají? „Představte si maminku, mladou ženu, jakou můžete běžně potkat na ulici, na zastávce, cestou do práce… akorát žije na Ukrajině, v Iráku, v Jordánsku. V noci na její barák spadne bomba. Pomáháme obyčejným lidem, kteří si ne vlastní vinou nemohou dovolit životně důležitou lékařskou péči.“ Lidé do programu jsou pak pečlivě vybírání za spolupráce českých a místních lékařů. Další specifikem MEDEVACu je doprovod fyzioterapeutů a ergoterapeutů. „Snažíme se nejen operovat, ale dělat i před a pooperační péči,“ dodává Lukáš Němec. Lidé si podle něj někdy neuvědomují, že to jsou procesy, které mají v léčbě stejnou důležitost jako samotná operace. „Nepomáháme ale jen dětem, zaměřujeme se také hodně na seniory. Jsou to právě oni, kdo nosí paměť národa, země, ze které odešli. Pokud mluvíme například o budoucnosti Sýrie, bez starých lidí se její rekonstrukce neobejde,“ myslí si Němec. Ze všech příběhů, které během své práce na programu potkal, Lukáše Němce dva intenzivně zasáhly: v roce 2015 příběh čtyřměsíčního Ibrahima. V hotelovém lobby se snažila rodina umírající dítě předat lékařům a najít pro něj jakoukoliv pomoc. V tu chvíli si naplno uvědomil, že někdy v programu rozhodují o životě a smrti a nutnost absolutní profesionality. V roce 2016, kdy byl v Jordánsku s týmem ortopedů: „Pamatuji si přesně ten moment na předvýběru. Tyhle momenty jsou vždycky hodně srdceryvné. Na předvýběr přijde 50 lidí a vy víte, že můžete odoperovat jen 20,“ líčí Němec chvíle těžkého rozhodování. „Přišla holčička, která měla zkrácené achilovky, chodila jakoby po špičkách. Proto byla šikanovaná ve škole, spolužáci se jí smáli. Nakonec přestala do školy chodit. Když jsem s ní mluvil, neměl jsem pocit, že je to malá holka, ale dospělá žena. Prošla si útěkem ze Sýrie, chudobou, šikanou. MEDEVAC jí dal novou šanci vrátit se do školy po svých a ukázat těm, kteří se jí smáli, že to dokáže, že dokáže chodit, běhat a uspět ve společnost. Jsem pyšný, že jsme jí mohli pomoct.“ Přesah programu je podle Lukáše Němce nezpochybnitelný. Když odoperujete jednoho syrského uprchlíka, ví o tom dalších 200 lidí z jeho širší rodiny. MEDEVAC je tak šířením dobrého jména ČR, vědomí toho, že Češi umí pomáhat a dělají to dobře. Česká medicína patří těm nejlepším na světě. Zdravotnická péče má také přesah v sociální oblasti – vrací lidi zpátky do života, dospělé do práce, děti do škol, seniory zpět do rodiny. „Když uděláte skvělou ortopedickou operaci, novou kyčel, nový kolenní kloub, dospělý může opět sehnat práci, dítě jde do školy. Snižujeme taky například stigmatizaci lidí odstraňováním jizev,“ říká. Motivace lékařů pomáhat cizincům je podle něj různá. Mimo jiné se střetávají se zraněními, které se v ČR nevyskytují, což je připravuje na různé vzácné situace, které mohou nastat. Na lékařské mise se vydala i Daniela Pravdová ze Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, a to do Jordánska a Iráku. Ji zase zasáhly příběhy malých dětí v Jordánsku, čím si prošly a kde a jak žijí. „V uprchlických táborech to funguje dobře, ale nejsou tam doma, nejsou ve svém prostředí. V Iráku mě zase zaujal kluk, který vypadal hodně jako můj syn.“ Na misi se vydala nejen proto, že to bylo dobrodružství, zajímalo ji hlavně, na jaké úrovni je místní zdravotnictví. Nejvíce ji překvapilo, jací jsou místní lidé srdeční, vstřícní, ochotní. „Říkala jsem si, jestli je to stejné jako u nás, nebo horší… a není lehké se tam jen tak dostat,“ osvětluje svoji motivaci Daniela. „Média to popisují úplně jinak, než jsem to pak zažila,“ dodává. „Spolupráce s místními lékaři byla skvělá, byli velmi vstřícní, ochotní. Dodneška jsme s některými v kontaktu, s některýma sestřičkami třeba přes Instagram. A v práci, jako instrumentářka, jsem někdy měla větší komfort než doma.“ Podle Daniely si rozuměli i po profesní stránce, vzdělání a zkušenosti jsou srovnatelné jako u českých zdravotníků. „Jsou tam případy, které v česku nejsou časté, jsou to válečné oblasti, takže střelná zranění. Navíc lidé nemají pojištění a nemají nárok na péči zdarma jako u nás. Často si ji nemůžou dovolit. Pomáhali jsme rodinám, které by operace zruinovaly.“ U nás je podle Daniely povědomí o Iráku či Jordánsku hodně negativní „Nejsou to teroristé. Jsou to normální lidi jako my, kteří mají normální pocity, normální potřeby a přání jako my, rodiny, co žijou normálním životem.“ S jejím odjezdem nejdříve nesouhlasila rodiče a partner. Daniela si odjezd nakonec prosadila a je ráda, že mohla sobě i rodině ukázat, že na místě to vypadá jinak, než si někdy představujeme. Pokud bude moci, ráda pojede znovu. Foto: Jiří Pasz / MVČR https://www.hatefree.cz/blo/clanky/2745-medevac-daniela   Nárok na odstupné při skončení pracovního poměru fikcí dle § 69 odst. 3 ZP Téma: Všeobecná fakultní nemocnice 21.5.2018  profipravo.cz  Strana 0   Skončil-li pracovní poměr zaměstnance, se kterým zaměstnavatel rozvázal pracovní poměr výpovědí podle ustanovení § 52 písm. d) nebo e) zák. práce, jež byla soudem určena neplatnou, a který zaměstnavateli neoznámil, že trvá na dalším zaměstnávání, fikcí dohody podle ustanovení § 69 odst. 2 zák. práce v rozhodném znění (nyní § 69 odst. 3 zák. práce) a byly-li skutečným důvodem zdravotní nezpůsobilosti zaměstnance k výkonu dosavadní práce (a tedy skutečným důvodem skončení pracovního poměru zaměstnance u zaměstnavatele, který pro něj nemá jinou vhodnou práci) pracovní úraz, onemocnění nemocí z povolání nebo ohrožení touto nemocí, přísluší zaměstnanci právo na odstupné ve výši nejméně dvanáctinásobku průměrného výdělku stejně jako v případě rozvázání pracovního poměru výpovědí danou zaměstnavatelem z důvodů uvedených v ustanovení § 52 písm. d) zák. práce nebo dohodou z týchž důvodů, jestliže se zaměstnavatel – byly-li důvodem zdravotní nezpůsobilosti zaměstnance k výkonu dosavadní práce pracovní úraz nebo onemocnění nemocí z povolání – zcela nezprostil své odpovědnosti podle § 367 odst. 1 zák. práce. podle rozsudku Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 21 Cdo 4578/2017, ze dne 28. 2. 2018 Dotčené předpisy: § 41 zák. č. 262/2006 Sb. ve znění do 31. 12. 2010 § 52 zák. č. 262/2006 Sb. ve znění do 31. 12. 2010 § 67 zák. č. 262/2006 Sb. ve znění do 31. 12. 2010 § 69 zák. č. 262/2006 Sb. ve znění do 31. 12. 2010 Kategorie: zánik pracovního poměru ; zdroj: www.nsoud.cz Z odůvodnění: Žalobkyně se žalobou podanou u Obvodního soudu pro Prahu 3 dne 30. 9. 2013 domáhala, aby jí žalovaná zaplatila 271 800 Kč s úrokem z prodlení ve výši 7,75 % z této částky od 11. 10. 2010 do zaplacení. Žalobu zdůvodnila zejména tím, že byla u žalované zaměstnána na základě pracovní smlouvy uzavřené dne 31. 8. 1995 jako referent dávek státní sociální podpory, že dopisem ze dne 28. 6. 2010 žalovaná dala žalobkyni výpověď podle ustanovení § 52 písm. e) zákoníku práce z důvodu dlouhodobé ztráty zdravotní způsobilosti žalobkyně potvrzené v lékařském posudku vydaném dne 15. 6. 2010 K. P. a současně pro nemožnost žalované převést žalobkyni na jinou práci, avšak žalobkyně má za to, že její zdravotní nezpůsobilost byla zapříčiněna pracovním úrazem, který utrpěla dne 14. 5. 2009, a že ve skutečnosti byl naplněn výpovědní důvod uvedený v § 52 písm. d) zákoníku práce, a nikoliv v § 52 písm. e) zákoníku práce, jak označila žalovaná ve výpovědi z pracovního poměru. Žalobkyně tento svůj postoj oznámila žalované dopisem ze dne 27. 7. 2010, jímž vyjádřila svůj nesouhlas s uplatněným výpovědním důvodem, odkazujíc na obsah uvedeného lékařského posudku, ze kterého vyplývá, že dlouhodobá ztráta její zdravotní způsobilosti byla zapříčiněna pracovním úrazem, a že je proto třeba aplikovat ustanovení § 52 písm. d) zákoníku práce, a požádala žalovanou o vyplacení odstupného v zákonné výši v nejbližším výplatním termínu po skončení pracovního poměru, neboť (vzhledem k faktu, že žalobkyně podle lékařského posudku vydaného „zařízením pracovněprávní péče“ nesmí konat dosavadní práci pro pracovní úraz) žalobkyni přísluší při skončení pracovního poměru výpovědí danou zaměstnavatelem z důvodů uvedených v § 52 písm. d) zákoníku práce v souladu s ustanovením § 67 odst. 2 zákoníku práce odstupné ve výši nejméně dvanáctinásobku průměrného výdělku. Žalovaná zejména namítala, že vzhledem k tomu, že v lékařském posudku o zdravotní způsobilosti žalobkyně k práci ze dne 15. 6. 2010 vydaném Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze, klinikou nemocí z povolání, byl uveden posudkový závěr „Pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost“ a že v něm nebylo uvedeno, že pozbytí dlouhodobé zdravotní způsobilosti bylo zapříčiněno pracovním úrazem, dala žalobkyni výpověď podle ustanovení § 52 písm. e) zákoníku práce. Žalovaná neměla důvod pochybovat o tomto lékařském posudku a má za to, že pozbytí dlouhodobé pracovní způsobilosti žalobkyně není v příčinné souvislosti s pracovním úrazem, neboť žalobkyně byla před pracovním úrazem dlouhodobě v pracovní neschopnosti a stěžovala si na bolesti pohybového ústrojí. Obvodní soud pro Prahu 3 rozsudkem ze dne 13. 7. 2016 č. j. 20 C 300/2013-173 žalobu zamítl a uložil žalobkyni povinnost zaplatit žalované na náhradě nákladů řízení 1 200 Kč. Vycházel ze zjištění, že rozsudkem Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 14. 9. 2015 č. j. 20 C 237/2010-376 ve spojení s rozsudkem Městského soudu v Praze ze dne 27. 1. 2016 č. j. 62 Co 447/2015-419 bylo určeno, že výpověď z pracovního poměru podle ustanovení § 52 písm. e) zákoníku práce ze dne 28. 6. 2010, kterou žalobkyně obdržela od žalované dne 19. 7. 2010, je neplatná, a že žalobkyně nesdělila žalované, že trvá na dalším zaměstnávání. Protože žalobkyně ani žalovaná netvrdily ani neprokazovaly, že by se v důsledku neplatného rozvázání pracovního poměru písemně dohodly jinak, soud prvního stupně dovodil, že nastala fikce rozvázání pracovního poměru dohodou ke dni 30. 9. 2010, tj. uplynutím dvouměsíční výpovědní doby u neplatné výpovědi, a protože z ustanovení § 67 zákoníku práce nevyplývá, že by měl zaměstnanec právo na odstupné ve výši nejméně dvanáctinásobku průměrného výdělku v případě rozvázání pracovního poměru výpovědí podle ustanovení § 52 písm. e) zákoníku práce nebo dohodou z týchž důvodů, dospěl k závěru, že žalobkyně na odstupné nemá nárok. Pro úplnost uvedl, že i kdyby byla žalobkyni dána výpověď podle ustanovení § 52 písm. d) zákoníku práce a ta by v následném soudním řízení byla shledána neplatnou, avšak žalobkyně by netrvala na dalším zaměstnávání, pak by ani v tomto případě skončení pracovního poměru fikcí dohody žalobkyni nenáleželo odstupné, neboť k dohodě by nedošlo z důvodů uvedených v ustanovení § 52 písm. d) zákoníku práce, ale za splnění předpokladů, podle nichž nastala podle ustanovení § 69 odst. 3 zákoníku práce (správně § 69 odst. 2 zákoníku práce) její fikce. Návrhy žalobkyně na provedení důkazů znaleckými posudky a dalšími důkazními prostředky soud prvního stupně zamítl pro nadbytečnost. K odvolání žalobkyně Městský soud v Praze rozsudkem ze dne 3. 5. 2017 č. j. 23 Co 108/2017-281 potvrdil rozsudek soudu prvního stupně a uložil žalobkyni povinnost zaplatit žalované na náhradě nákladů odvolacího řízení 600 Kč. Shodně se soudem prvního stupně dospěl k závěru, že podle ustanovení § 69 odst. 2 písm. a) zákoníku práce platí, že v případě neplatné výpovědi a za situace, kdy zaměstnanec neoznámí, že trvá na dalším zaměstnávání, skončil pracovní poměr dohodou uplynutím výpovědní doby, pokud se se zaměstnavatelem nedohodne písemně jinak, že v takovém případě zaměstnanci nenáleží odstupné, neboť k dohodě nedošlo z důvodů uvedených v ustanovení § 52 písm. a) až d) zákoníku práce, ale za splnění předpokladů, podle nichž nastala podle ustanovení § 69 odst. 2 zákoníku práce její fikce, a že žalobkyně se mohla se žalovanou dohodnout na jiném způsobu skončení pracovního poměru, což ale neučinila, takže nastala situace předvídaná ustanovením § 69 odst. 2 zákoníku práce, její pracovní poměr skončil na základě fikce dohodou ke dni 30. 9. 2010 a odstupné jí nenáleží. Na tomto „skutkovém a právním“ závěru podle názoru odvolacího soudu nic nemění ani přesvědčení žalobkyně o „skutečném“ důvodu, který měl vést ke skončení pracovního „sporu“ (správně poměru), neboť pracovní poměr neskončil dohodou podle ustanovení § 49 zákoníku práce, ale fikcí dohody podle ustanovení § 69 odst. 2 zákoníku práce. Protože pro posouzení věci byla rozhodná zjištění, že výpověď z pracovního poměru ze dne 28. 6. 2010 byla shledána neplatnou a že žalobkyně netrvala na dalším zaměstnávání u žalované, má odvolací soud za to, že soud prvního stupně nepochybil, jestliže pro nadbytečnost zamítl důkazní návrhy žalobkyně. Proti tomuto rozsudku odvolacího soudu podala žalobkyně dovolání. Namítá, že důvodem pro rozvázání jejího pracovního poměru mohl být pouze důvod vymezený v § 52 písm. d) zákoníku práce, jelikož její zdravotní nezpůsobilost byla zapříčiněna pracovním úrazem, a že jí tak vznikl při skončení pracovního poměru v souladu s ustanovením § 67 zákoníku práce nárok na odstupné ve výši nejméně dvanáctinásobku průměrného výdělku. Uvádí, že ji nemůže stihnout nepříznivý následek způsobený chybou žalované, která jí dala neplatnou výpověď, v podobě toho, že jí nebude vyplaceno odstupné, na které by v případě, že by žalovaná postupovala v souladu se zákonem a dala jí výpověď z důvodu uvedeného v § 52 písm. d) zákoníku práce, měla nárok bez dalšího. Soudy podle jejího přesvědčení opomenuly zohlednit zvláštní zákonnou ochranu postavení zaměstnance, pokud na ni za těchto okolností přenesly odpovědnost za chybu zaměstnavatele v podobě neplatné výpovědi. Dovolatelka nesouhlasí s jejich názorem, že jí odstupné nenáleží, neboť žalované neoznámila, že trvá na dalším zaměstnávání, a má za to, že tento přepjatý formalismus ze strany soudu nemůže v právním státě obstát, neboť účelem ustanovení § 69 odst. 1 zákoníku práce není stanovení povinnosti pro zaměstnance trvat na dalším zaměstnávání v případě, že zaměstnanec objektivně nemůže práci vykonávat, aby mu pak vznikl nárok na odstupné, ale ochrana zaměstnance v případě, že mu byla dána zaměstnavatelem neplatná výpověď, a to formou finanční kompenzace (náhrady mzdy), která je důsledkem nesplnění povinnosti ze strany zaměstnavatele přidělovat zaměstnanci trvajícímu na tom, aby ho zaměstnavatel dále zaměstnával, práci podle pracovní smlouvy, pokud je zaměstnanec schopen práci vykonávat. Nemohla-li žalobkyně konat práci podle pracovní smlouvy, nemohla (vážně a racionálně) trvat na tom, aby ji žalovaná dále zaměstnávala. Postup uvedený v rozhodnutích soudu prvního a druhého stupně podle názoru dovolatelky představuje vlastně „návod, jak připravit zaměstnance o odškodnění formou odstupného za pracovní úraz“; jedná se o formální výklad zákona poškozující žalobkyni jako zaměstnankyni, který je v rozporu se smyslem a účelem zákona. Dovolatelka považuje za absurdní, že za situace, kdy by s žalovanou uzavřely dohodu, ve které by byl např. nesprávně vymezen skutečný důvod skončení pracovního poměru či důvod nebyl uveden vůbec, by byl nárok žalobkyně na odstupné zachován, protože podstatné je, z jakého skutečného důvodu byl pracovní poměr rozvázán, avšak v případě, kdy se žalobkyně bránila proti vadné výpovědi podáním žaloby o neplatnost výpovědi, jí není nárok na odstupné přiznán, i když byla výpověď z důvodu rozvázání pracovního poměru, s nímž zákon poskytnutí odstupného nespojuje, shledána neplatnou. Jednání žalované považuje za jednání v rozporu s dobrými mravy vedené přímým úmyslem způsobit žalobkyni újmu a na její úkor se obohatit, které nemůže požívat právní ochrany. Dále odvolacímu soudu vytýká, že neprovedl jí navržené důkazy k prokázání faktického důvodu pro ukončení pracovního poměru ze strany žalované. Žalobkyně navrhla, aby dovolací soud rozhodnutí odvolacího soudu, jakož i rozhodnutí soudu prvního stupně zrušil a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení. Žalovaná navrhla, aby dovolací soud dovolání žalobkyně zamítl. Má za to, že faktickým důvodem, který směřoval k ukončení pracovního poměru, byl lékařský posudek o pozbytí dlouhodobé zdravotní způsobilosti vydaný dne 15. 6. 2010 K. P., která na dotaz žalované před podáním výpovědi, zda předmětný úraz, který si žalobkyně způsobila na pracovišti dne 14. 5. 2009, je v příčinné souvislosti s pozbytím dlouhodobé zdravotní způsobilosti, písemně odpověděla, že tento konkrétní úraz sám o sobě není příčinou „dlouhodobého pozbytí ztráty“ pracovní způsobilosti. Nejvyšší soud České republiky jako soud dovolací (§ 10a občanského soudního řádu) věc projednal podle zákona č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění účinném do 31. 12. 2013 (dále jen „o. s. ř.“), neboť řízení v projednávané věci bylo zahájeno přede dnem 1. 1. 2014 (srov. čl. II bod 2 zákona č. 293/2013 Sb., kterým se mění zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony) a napadený rozsudek odvolacího soudu byl vydán přede dnem 30. 9. 2017 (srov. čl. II bod 2 zákona č. 296/2017 Sb., kterým se mění zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 292/2013 Sb., o zvláštních řízeních soudních, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony). Po zjištění, že dovolání proti pravomocnému rozsudku odvolacího soudu bylo podáno oprávněnou osobou (účastníkem řízení) ve lhůtě uvedené v ustanovení § 240 odst. 1 o. s. ř., se nejprve zabýval otázkou přípustnosti dovolání. Dovoláním lze napadnout pravomocná rozhodnutí odvolacího soudu, pokud to zákon připouští (§ 236 odst. 1 o. s. ř.). Není-li stanoveno jinak, je dovolání přípustné proti každému rozhodnutí odvolacího soudu, kterým se odvolací řízení končí, jestliže napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu nebo která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo je dovolacím soudem rozhodována rozdílně anebo má-li být dovolacím soudem vyřešená právní otázka posouzena jinak (§ 237 o. s. ř.). Z hlediska skutkového stavu bylo v projednávané věci mimo jiné zjištěno (správnost skutkových zjištění soudů přezkumu dovolacího soudu – jak vyplývá z ustanovení § 241a odst. 1 a § 242 odst. 3 věty první o. s. ř. – nepodléhá), že žalobkyně pracovala u žalované na základě pracovní smlouvy ze dne 31. 8. 1995 jako referent státních dávek, že dne 14. 5. 2009 utrpěla pracovní úraz, následkem něhož byla v pracovní neschopnosti déle než jeden rok, že žalovaná si vyžádala lékařský posudek na zdravotní stav žalobkyně a že s ohledem na závěry lékařského posudku o zdravotní způsobilosti k práci ze dne 15. 6. 2010 vydaného Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze, klinikou nemocí z povolání, dopisem ze dne 28. 6. 2010 doručeným žalobkyni dne 19. 7. 2010 sdělila žalobkyni, že s ní rozvazuje pracovní poměr výpovědí podle ustanovení § 52 písm. e) zákoníku práce z důvodu, že podle lékařského posudku o zdravotní způsobilosti žalobkyně k práci vydaného dne 15. 6. 2010 zdravotním zařízením, které zajišťuje pro zaměstnance zaměstnavatele závodní preventivní péči, žalobkyně vzhledem ke svému zdravotnímu stavu pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost, a že žalovaná nemá možnost převést žalobkyni na jinou práci. Žalobkyně žalované sdělila, že nesouhlasí s výpovědním důvodem uvedeným ve výpovědi a že u ní měl být použit výpovědní důvod podle ustanovení § 52 písm. d) zákoníku práce, avšak neoznámila žalované, že trvá na tom, aby ji dále zaměstnávala. Rozsudkem Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 14. 9. 2015 č. j. 20 C 237/2010-376 ve spojení s rozsudkem Městského soudu v Praze ze dne 27. 1. 2016 č. j. 62 Co 447/2015-419 bylo určeno, že výpověď z pracovního poměru podle ustanovení § 52 písm. e) zákoníku práce ze dne 28. 6. 2010, kterou žalobkyně obdržela od žalované dne 19. 7. 2010, je neplatná. Za tohoto stavu věci závisí napadený rozsudek odvolacího soudu mimo jiné na vyřešení otázky hmotného práva, zda přísluší odstupné zaměstnanci, jehož pracovní poměr skončil fikcí dohody podle ustanovení § 69 odst. 2 zákoníku práce, jestliže zaměstnavatel se zaměstnancem neplatně rozvázal pracovní poměr výpovědí podle ustanovení § 52 písm. e) zákoníku práce a jestliže skutečným důvodem zdravotní nezpůsobilosti zaměstnance k výkonu dosavadní práce byl pracovní úraz. Protože tato právní otázka nebyla v rozhodování dovolacího soudu dosud vyřešena, je dovolání proti rozsudku odvolacího soudu podle ustanovení § 237 o. s. ř. přípustné. Po přezkoumání rozsudku odvolacího soudu ve smyslu ustanovení § 242 o. s. ř., které provedl bez jednání (§ 243a odst. 1 věta první o. s. ř.), Nejvyšší soud České republiky dospěl k závěru, že dovolání žalobkyně je opodstatněné. Projednávanou věc je třeba i v současné době – vzhledem k tomu, že žalobkyně se domáhá odstupného, na které jí vzniklo (mělo vzniknout) právo při skončení pracovního poměru, k němuž došlo fikcí dohody podle ustanovení § 69 odst. 2 zákoníku práce ke dni 30. 9. 2010 – posuzovat podle zákona č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, ve znění zákonů č. 585/2006 Sb., č. 181/2007 Sb., č. 261/2007 Sb., č. 296/2007 Sb. a č. 362/2007 Sb., nálezu Ústavního soudu č. 116/2008 Sb. a zákonů č. 121/2008 Sb., č. 126/2008 Sb., č. 294/2008 Sb., č. 305/2008 Sb., č. 306/2008 Sb., č. 382/2008 Sb., č. 286/2009 Sb., č. 320/2009 Sb. a č. 326/2009 Sb., tedy podle zákoníku práce ve znění účinném do 31. 12. 2010 (dále jen „zák. práce“), a subsidiárně též (srov. nález Ústavního soudu č. 116/2008 Sb.) podle zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů, účinného do 31. 12. 2013 (dále jen „obč. zák.“). Od vzniku pracovního poměru je zaměstnavatel povinen přidělovat zaměstnanci práci podle pracovní smlouvy, platit mu za vykonanou práci mzdu nebo plat, vytvářet podmínky pro plnění jeho pracovních úkolů a dodržovat ostatní pracovní podmínky stanovené právními předpisy, smlouvou nebo stanovené vnitřním předpisem [srov. § 38 odst. 1 písm. a) zák. práce]. Zaměstnavatel je zároveň povinen nepřipustit, aby zaměstnanec vykonával zakázané práce a práce, jejichž náročnost by neodpovídala jeho schopnostem a zdravotní způsobilosti [srov. § 103 odst. 1 písm. a) zák. práce]. Povinnost zaměstnavatele přidělovat zaměstnanci toliko práci, která odpovídá jeho zdravotnímu stavu, je obecnou povinností všech zaměstnavatelů vůči všem jejich zaměstnancům. Z toho, jaká je variabilita pracovních vztahů a druhů práce, které mohou zaměstnanci vykonávat, je zřejmé, že také požadavky na zdravotní stav zaměstnanců (a tedy možnost a povinnost zaměstnavatele přidělovat jen práci, k jejímuž výkonu jsou zaměstnanci způsobilí) budou rozličné a mohou se také významně lišit. Vždy ale bude platit, že zaměstnavatel může zaměstnanci přidělovat jen takovou práci, která odpovídá jeho zdravotní způsobilosti (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 5. 12. 2013 sp. zn. 21 Cdo 3075/2012). Nesmí-li zaměstnanec podle lékařského posudku vydaného zařízením závodní preventivní péče nebo rozhodnutí příslušného správního úřadu, který lékařský posudek přezkoumává, dále konat dosavadní práci pro pracovní úraz, onemocnění nemocí z povolání nebo pro ohrožení touto nemocí, je zaměstnavatel povinen převést zaměstnance na jinou práci [§ 41 odst. 1 písm. b) zák. práce], která je pro něho vhodná vzhledem k jeho zdravotnímu stavu a schopnostem a pokud možno i k jeho kvalifikaci (srov. § 41 odst. 6 zák. práce). Není-li možné dosáhnout účelu převedení provedeného podle ustanovení § 41 odst. 1 písm. b) zák. práce převedením zaměstnance v rámci pracovní smlouvy, může ho zaměstnavatel převést i na práci jiného druhu, než byl sjednán v pracovní smlouvě, a to i kdyby s tím zaměstnanec nesouhlasil (srov. § 41 odst. 3 zák. práce). Zaměstnavatel je povinen předem projednat se zaměstnancem důvod převedení na jinou práci a dobu, po kterou má převedení trvat; dochází-li převedením na jinou práci provedeným podle ustanovení § 41 odst. 1 písm. b) zák. práce ke změně pracovní smlouvy, je zaměstnavatel povinen vydat zaměstnanci písemné potvrzení o důvodu převedení a době jeho trvání (srov. § 41 odst. 7 zák. práce). Zaměstnanec, který dále nemůže konat dosavadní práci pro pracovní úraz, onemocnění nemocí z povolání nebo pro ohrožení touto nemocí, může být převeden na jinou práci – jak vyplývá z výše uvedeného – se svým souhlasem nebo i kdyby s tím nesouhlasil. Vyslovil-li zaměstnanec souhlas se svým převedením na jinou práci provedeným (navrženým) zaměstnavatelem a jde-li o práci jiného druhu, než jaký byl sjednán v pracovní smlouvě, došlo tím k dohodě o změně obsahu pracovního poměru v druhu práce (§ 40 odst. 1 věta první zák. práce); práva a povinnosti z pracovního poměru smluvních stran základních pracovněprávních vztahů (zaměstnance a zaměstnavatele) se budou nadále řídit rovněž s přihlédnutím k této dohodě. Kdyby však zaměstnanec se svým převedením na jinou práci nesouhlasil, je povinen vykonávat jinou práci – jak vyplývá zejména z ustanovení § 41 odst. 7 zák. práce a smyslu a účelu převedení zaměstnance na jinou práci provedeného bez jeho souhlasu – jen po dobu, po kterou mělo převedení trvat (došlo-li převedením ke změně pracovní smlouvy, pak jen po dobu, která byla uvedena v písemném potvrzení o převedení na jinou práci), ledaže by se dohodl (alespoň dodatečně) se zaměstnavatelem jinak. Se zaměstnancem, který podle lékařského posudku vydaného zařízením závodní preventivní péče nebo rozhodnutí příslušného správního úřadu, který lékařský posudek přezkoumává, nesmí dále konat dosavadní práci pro pracovní úraz, onemocnění nemocí z povolání nebo pro ohrožení touto nemocí, může zaměstnavatel rozvázat pracovní poměr výpovědí podle ustanovení § 52 písm. d) zák. práce. Nemůže-li zaměstnanec konat dosavadní práci pro pracovní úraz, onemocnění nemocí z povolání nebo pro ohrožení touto nemocí a nedošlo-li mezi smluvními stranami základních pracovněprávních vztahů (zaměstnancem a zaměstnavatelem) k dohodě o řešení situace tím vzniklé, zákon zaměstnavateli nepředepisuje, zda má postupovat podle ustanovení § 41 odst. 1 písm. b) zák. práce (a převést zaměstnance na jinou práci, která je pro něho vhodná vzhledem k jeho zdravotnímu stavu a schopnostem a pokud možno i k jeho kvalifikaci), nebo podle ustanovení § 52 písm. d) zák. práce (a dát zaměstnanci výpověď z pracovního poměru). Znamená to, že zaměstnavatel může dát zaměstnanci výpověď z pracovního poměru podle ustanovení § 52 písm. d) zák. práce, i kdyby ho mohl převést na jinou práci, a že zaměstnavatel nemusí rozvazovat pracovní poměr se zaměstnancem výpovědí podle ustanovení § 52 písm. d) zák. práce, rozhodne-li se ho převést na jinou práci podle ustanovení § 41 odst. 1 písm. b) zák. práce, a to i tehdy, nesouhlasí-li zaměstnanec se svým převedením, a může-li tedy (nedošlo-li k dohodě ani dodatečně) převedení na jinou práci trvat jen po (předem) určenou dobu (k uvedenému srov. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 3. 11. 2016 sp. zn. 21 Cdo 1276/2016). V souladu se smyslem a účelem zákoníku práce a s ochrannou funkcí pracovního práva (se zásadou zvláštní zákonné ochrany postavení zaměstnance), která našla svůj výraz též v ustanoveních § 41 a § 52 písm. d) zák. práce, však není takový postup zaměstnavatele, který zaměstnanci nezpůsobilému k výkonu dosavadní práce pro pracovní úraz, onemocnění nemocí z povolání nebo pro ohrožení touto nemocí (za situace, kdy mezi zaměstnancem a zaměstnavatelem nedošlo k dohodě o řešení situace tím vzniklé) sice přestane dosavadní práci přidělovat, ale již tohoto zaměstnance nepřevede na jinou práci podle ustanovení § 41 odst. 1 písm. b) zák. práce a ani s ním nerozváže pracovní poměr výpovědí podle ustanovení § 52 písm. d) zák. práce. I když volba postupu je zde na zaměstnavateli, zákon mu ke splnění povinnosti podle ustanovení § 103 odst. 1 písm. a) zák. práce nedává jinou možnost než přistoupit k některému z uvedených opatření, která zákon stanoví k ochraně zdraví zaměstnanců před následky výkonu práce neodpovídající jejich zdravotní způsobilosti. Nemá-li proto zaměstnavatel pro takového zaměstnance jinou práci, která je pro něho vhodná vzhledem k jeho zdravotnímu stavu a schopnostem a pokud možno i k jeho kvalifikaci, nebo není-li zaměstnavatel ochoten převést zaměstnance na jinou práci podle ustanovení § 41 odst. 1 písm. b) zák. práce, přestože takovou jinou práci pro něho má, je třeba dovodit povinnost zaměstnavatele rozvázat s dotčeným zaměstnancem pracovní poměr výpovědí podle ustanovení § 52 písm. d) zák. práce nebo dohodou z téhož důvodu; slovům „může dát“ v úvodní části ustanovení § 52 zák. práce je za těchto okolností třeba přikládat význam „musí dát“. Uvedené platí rovněž pro případ, kdy zaměstnavatel podle ustanovení § 41 odst. 1 písm. b) zák. práce převedl zaměstnance na jinou vhodnou práci bez jeho souhlasu a kdy pracovní zařazení zaměstnance u zaměstnavatele nebylo vyřešeno dohodou ani dodatečně. Zde musí být přihlédnuto k tomu, že převedení zaměstnance na jinou práci podle ustanovení § 41 odst. 1 písm. b) zák. práce provedené bez jeho souhlasu nepředstavuje a ani nemůže představovat definitivní (konečné) řešení otázky, jakou práci zaměstnanec bude nadále konat, ale úpravu jen provizorní (a dočasnou) platící do doby, než dojde k dohodě smluvních stran pracovního poměru o jeho dalším pracovním uplatnění u zaměstnavatele, popřípadě než dojde k rozvázání pracovního poměru (srov. již zmíněné usnesení Nejvyššího soudu ze dne 3. 11. 2016 sp. zn. 21 Cdo 1276/2016). Podle ustanovení § 67 odst. 1 zák. práce zaměstnanci, u něhož dochází k rozvázání pracovního poměru výpovědí danou zaměstnavatelem z důvodů uvedených v § 52 písm. a) až c) zák. práce nebo dohodou z týchž důvodů, a zaměstnanci, který okamžitě zrušil pracovní poměr podle § 56 zák. práce, přísluší při skončení pracovního poměru odstupné ve výši nejméně trojnásobku průměrného výdělku. Zaměstnanci, u něhož dochází k rozvázání pracovního poměru výpovědí danou zaměstnavatelem z důvodů uvedených v § 52 písm. d) zák. práce nebo dohodou z týchž důvodů, přísluší při skončení pracovního poměru odstupné ve výši nejméně dvanáctinásobku průměrného výdělku. Byl-li se zaměstnancem rozvázán pracovní poměr, protože nesmí podle lékařského posudku vydaného zařízením závodní preventivní péče nebo rozhodnutím příslušného správního úřadu, který lékařský posudek přezkoumává, dále konat dosavadní práci pro pracovní úraz nebo pro onemocnění nemocí z povolání, a zaměstnavatel se zcela zprostí své odpovědnosti podle § 367 odst. 1 zák. práce, odstupné podle věty druhé zaměstnanci nepřísluší. Jestliže zaměstnanec vzhledem ke svému zdravotnímu stavu, který nebyl způsoben pracovním úrazem, onemocněním nemocí z povolání nebo ohrožením touto nemocí, pozbyl podle lékařského posudku vydaného zařízením závodní preventivní péče nebo rozhodnutí příslušného správního úřadu, který lékařský posudek přezkoumává, dlouhodobě způsobilosti konat dále dosavadní práci, může s ním zaměstnavatel rozvázat pracovní poměr výpovědí podle ustanovení § 52 písm. e) zák. práce. V takovém případě zaměstnanci odstupné podle ustanovení § 67 odst. 1 zák. práce nepřísluší. Podle ustanovení § 69 odst. 2 zák. práce rozvázal-li zaměstnavatel pracovní poměr neplatně, avšak zaměstnanec neoznámí, že trvá na tom, aby ho zaměstnavatel dále zaměstnával, platí, pokud se se zaměstnavatelem nedohodne písemně jinak, že jeho pracovní poměr skončil dohodou, a) byla-li dána neplatná výpověď, uplynutím výpovědní doby, b) byl-li pracovní poměr neplatně zrušen okamžitě nebo ve zkušební době, dnem, kdy měl pracovní poměr tímto zrušením skončit; v těchto případech má zaměstnanec právo na náhradu mzdy nebo platu ve výši průměrného výdělku za dobu výpovědní doby. Odstupné představuje plnění, které zaměstnavatel poskytuje jednorázově (zpravidla jako peněžitý příspěvek) zaměstnanci v souvislosti s rozvázáním (skončením) jeho pracovního poměru a které má zaměstnanci pomoci překonat (často složitou) sociální situaci, v níž se ocitl proto, že ztratil dosavadní práci. Zaměstnanec má ze zákona právo na odstupné (mimo jiné) tehdy, jestliže ztratil dosavadní práci ze zdravotních důvodů, neboť ji nemůže konat pro pracovní úraz, onemocnění nemocí z povolání nebo pro ohrožení touto nemocí; tím, že se odstupné poskytuje jako (nejméně) dvanáctinásobek průměrného výdělku, zákon sleduje, aby se zaměstnanci dostaly takové peněžní prostředky, jaké by jinak obdržel (jako odměnu za vykonanou práci), kdyby pracovní poměr ještě po dobu alespoň dvanácti měsíců pokračoval. Ustanovení § 67 odst. 1 věty druhé zák. práce právo zaměstnance na odstupné spojuje s rozvázáním pracovního poměru výpovědí danou zaměstnavatelem nebo dohodou uzavřenou mezi zaměstnavatelem a zaměstnancem, jsou-li důvodem rozvázání pracovního poměru skutečnosti uvedené v ustanovení § 52 písm. d) zák. práce. Zákon zde vychází z předpokladu, že zaměstnavatel splní svoji povinnost a se zaměstnancem, který podle lékařského posudku vydaného zařízením závodní preventivní péče nebo rozhodnutí příslušného správního úřadu, který lékařský posudek přezkoumává, nesmí dále konat dosavadní práci pro pracovní úraz, onemocnění nemocí z povolání nebo pro ohrožení touto nemocí a kterého z těchto důvodů nepřevedl na jinou vhodnou práci (popřípadě kterého převedl na jinou vhodnou práci bez jeho souhlasu a jehož pracovní zařazení u zaměstnavatele nebylo vyřešeno dohodou ani dodatečně), rozváže některým z uvedených způsobů pracovní poměr. Pro vznik nároku zaměstnance na odstupné je přitom – jak vyplývá ze smyslu a účelu ustanovení § 67 odst. 1 věty druhé zák. práce – rozhodující, že pracovní poměr zaměstnance skončil, neboť dále nemůže pokračovat (být naplňován) z důvodu zdravotní nezpůsobilosti zaměstnance k výkonu dosavadní práce pro pracovní úraz, onemocnění nemocí z povolání nebo pro ohrožení touto nemocí (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 30. 1. 2018 sp. zn. 21 Cdo 5825/2016); okolnost, který z účastníků pracovněprávního vztahu svým právním úkonem zákonem předpokládaný následek této zdravotní nezpůsobilosti zaměstnance spočívající ve skončení pracovního poměru vyvolal a jakým způsobem k jeho skončení došlo, naopak není z hlediska smyslu a účelu ustanovení § 67 odst. 1 věty druhé zák. práce podstatná. Za situace, kdy zaměstnavatel rozvázal se zaměstnancem pracovní poměr výpovědí podle ustanovení § 52 písm. d) nebo e) zák. práce, která byla soudem určena neplatnou (mimo jiné např. proto, že zaměstnavatel vycházel z lékařského posudku, který není způsobilým podkladem k rozvázání pracovního poměru výpovědí), a kdy byl skutečným důvodem zdravotní nezpůsobilosti zaměstnance k výkonu dosavadní práce pracovní úraz, onemocnění nemocí z povolání nebo ohrožení touto nemocí, je proto opodstatněné, aby jeho pracovní poměr skončil fikcí dohody nastalou v důsledku toho, že neoznámil zaměstnavateli, že trvá na tom, aby ho dále zaměstnával (§ 69 odst. 2 zák. práce), aniž by to bylo na újmu jeho práva na odstupné. Zaměstnanci, který nesmí dále konat dosavadní práci pro pracovní úraz, onemocnění nemocí z povolání nebo pro ohrožení touto nemocí, zaměstnavatel nesmí tuto práci přidělovat, neboť její náročnost neodpovídá zdravotní způsobilosti zaměstnance [§ 103 odst. 1 písm. a) zák. práce]. To platí i v případě, že mu byla zaměstnavatelem dána neplatná výpověď podle ustanovení § 52 písm. d) nebo e) zák. práce a že zaměstnanec oznámí zaměstnavateli, že trvá na tom, aby ho dále zaměstnával. Nemá-li zaměstnavatel pro zaměstnance jinou práci, která je pro něho vhodná vzhledem k jeho zdravotnímu stavu a schopnostem a pokud možno i k jeho kvalifikaci, je oznámení zaměstnance, že trvá na tom, aby ho zaměstnavatel dále zaměstnával (a tedy aby mu dále přiděloval práci, kterou nesmí vykonávat), neplatným právním úkonem, neboť svým obsahem odporuje zákonu (srov. § 18 zák. práce a § 39 obč. zák.), a nemůže mít proto za následek další trvání pracovního poměru, který s tímto oznámením spojuje ustanovení § 69 odst. 1 zák. práce. Pracovní poměr zaměstnance za těchto okolností skončí – nedohodne-li se se zaměstnavatelem písemně jinak – uplynutím výpovědní doby podle neplatné výpovědi [§ 69 odst. 2 písm. a) zák. práce]. Nemůže-li pracovní poměr zaměstnance pokračovat, neboť tomu brání jeho zdravotní nezpůsobilost vykonávat sjednanou práci pro pracovní úraz, onemocnění nemocí z povolání nebo pro ohrožení touto nemocí, a musí-li z těchto důvodů skončit, odpovídá smyslu a účelu ustanovení § 67 odst. 1 věty druhé zák. práce, aby zaměstnanci bylo poskytnuto odstupné, které je s těmito důvody zdravotní nezpůsobilosti zaměstnance spojeno, aniž by bylo významné, že pracovní poměr mezi zaměstnancem a zaměstnavatelem nebyl rozvázán platnou výpovědí danou zaměstnavatelem podle ustanovení § 52 písm. d) zák. práce nebo dohodou z týchž důvodů, popřípadě výpovědí danou zaměstnancem podle ustanovení § 50 odst. 3 zák. práce (srov. již zmíněný rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 30. 1. 2018 sp. zn. 21 Cdo 5825/2016), nýbrž na základě fikce dohody podle ustanovení § 69 odst. 2 zák. práce. Skončil-li tedy pracovní poměr zaměstnance, se kterým zaměstnavatel rozvázal pracovní poměr výpovědí podle ustanovení § 52 písm. d) nebo e) zák. práce, jež byla soudem určena neplatnou, a který zaměstnavateli neoznámil, že trvá na dalším zaměstnávání, fikcí dohody podle ustanovení § 69 odst. 2 zák. práce a byly-li skutečným důvodem zdravotní nezpůsobilosti zaměstnance k výkonu dosavadní práce (a tedy skutečným důvodem skončení pracovního poměru zaměstnance u zaměstnavatele, který pro něj nemá jinou vhodnou práci) pracovní úraz, onemocnění nemocí z povolání nebo ohrožení touto nemocí, přísluší zaměstnanci právo na odstupné ve výši nejméně dvanáctinásobku průměrného výdělku stejně jako v případě rozvázání pracovního poměru výpovědí danou zaměstnavatelem z důvodů uvedených v ustanovení § 52 písm. d) zák. práce nebo dohodou z týchž důvodů, jestliže se zaměstnavatel – byly-li důvodem zdravotní nezpůsobilosti zaměstnance k výkonu dosavadní práce pracovní úraz nebo onemocnění nemocí z povolání – zcela nezprostil své odpovědnosti podle § 367 odst. 1 zák. práce. Při zkoumání, zda byl v době, kdy dal zaměstnavatel zaměstnanci neplatnou výpověď podle ustanovení § 52 písm. d) nebo e) zák. práce, ve skutečnosti naplněn výpovědní důvod podle ustanovení § 52 písm. d) zák. práce spočívající v tom, že zaměstnanec nesmí dále konat dosavadní práci pro pracovní úraz, onemocnění nemocí z povolání nebo pro ohrožení touto nemocí (tedy zda byl skutečným důvodem zdravotní nezpůsobilosti zaměstnance k výkonu dosavadní práce pracovní úraz, onemocnění nemocí z povolání nebo ohrožení touto nemocí), soudy, správní úřady a jiné orgány vycházejí z lékařského posudku, vydaného zařízením závodní preventivní péče, a z rozhodnutí příslušného správního orgánu, který lékařský posudek přezkoumává, jen tehdy, mají-li všechny stanovené náležitosti a nevzniknou-li žádné pochybnosti o jejich správnosti. V případě, že lékařský posudek (rozhodnutí příslušného orgánu, který lékařský posudek přezkoumává) nebude obsahovat všechny náležitosti nebo bude neurčitý či nesrozumitelný anebo že z postojů zaměstnance nebo zaměstnavatele nebo z jiných důvodů se objeví potřeba (znovu a náležitě) objasnit zaměstnancův zdravotní stav a příčiny jeho poškození, je třeba v příslušném řízení otázku, zda zaměstnanec nesmí dále konat dosavadní práci pro pracovní úraz, onemocnění nemocí z povolání nebo pro ohrožení touto nemocí, vyřešit (postavit najisto) dokazováním, zejména prostřednictvím odborných vyjádření orgánů veřejné moci, popřípadě znaleckých posudků (§ 127 odst. 1 o. s. ř.). Lékařský posudek vydaný zařízením závodní preventivní péče o způsobilosti zaměstnance k práci není aktem, z něhož by byl soud při zjišťování, zda skutečným důvodem zdravotní nezpůsobilosti zaměstnance k výkonu dosavadní práce byl pracovní úraz, onemocnění nemocí z povolání nebo ohrožení touto nemocí, ve sporu o odstupné povinen vycházet. Zdravotní stav zaměstnance z hlediska jeho schopnosti dále konat dosavadní práci pro pracovní úraz, onemocnění nemocí z povolání nebo pro ohrožení touto nemocí proto může být posouzen lékařem i jinak a není vyloučeno ani to, že – nebyl-li zařízením závodní preventivní péče lékařský posudek o způsobilosti zaměstnance k práci vůbec vydán – bude pro účely zjištění důvodu rozvázání pracovního poměru zjišťován (zejména prostřednictvím odborných vyjádření orgánů veřejné moci, popřípadě znaleckých posudků) teprve v řízení o odstupné (srov. například rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 21. 1. 2014 sp. zn. 21 Cdo 983/2013). V projednávané věci žalovaná s ohledem na závěry lékařského posudku o zdravotní způsobilosti k práci ze dne 15. 6. 2010 vydaného Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze, klinikou nemocí z povolání, doručila dne 19. 7. 2010 žalobkyni výpověď z pracovního poměru podle ustanovení § 52 písm. e) zák. práce z důvodu, že „vzhledem ke svému zdravotnímu stavu pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost“, a současně pro nemožnost žalované převést žalobkyni na jinou práci. Rozsudkem Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 14. 9. 2015 č. j. 20 C 237/2010-376 ve spojení s rozsudkem Městského soudu v Praze ze dne 27. 1. 2016 č. j. 62 Co 447/2015-419 bylo určeno, že výpověď z pracovního poměru podle ustanovení § 52 písm. e) zákoníku práce ze dne 28. 6. 2010, kterou žalobkyně obdržela od žalované dne 19. 7. 2010, je neplatná. Protože žalobkyně – jak bylo soudy zjištěno – neoznámila žalované, že trvá na tom, aby ji žalovaná dále zaměstnávala, dospěly soudy ke správnému závěru, že pracovní poměr žalobkyně skončil fikcí dohody uplynutím výpovědní doby, tedy ke dni 30. 9. 2010 [§ 69 odst. 2 písm. a) zák. práce]. Závěr, že žalobkyni odstupné nenáleží, neboť její pracovní poměr skončil na základě fikce dohody ke dni 30. 9. 2010, a že na tomto závěru nic nemění ani přesvědčení žalobkyně o „skutečném“ důvodu, který měl vést ke skončení pracovního poměru, k němuž soudy dospěly, aniž by se zabývaly tím, zda byl skutečným důvodem zdravotní nezpůsobilosti žalobkyně k výkonu dosavadní práce pracovní úraz, onemocnění nemocí z povolání nebo ohrožení touto nemocí, anebo zda žalobkyně pozbyla dlouhodobě způsobilost konat dále dosavadní práci vzhledem ke svému zdravotnímu stavu, který nebyl způsoben pracovním úrazem, onemocněním nemocí z povolání nebo ohrožením touto nemocí, však – jak vyplývá z výše uvedeného – nemůže (zatím) obstát. Protože rozsudek odvolacího soudu není správný a protože nejsou podmínky pro zastavení dovolacího řízení, pro odmítnutí dovolání, pro zamítnutí dovolání a ani pro změnu rozsudku odvolacího soudu, Nejvyšší soud České republiky tento rozsudek zrušil (§ 243e odst. 1 o. s. ř.). Vzhledem k tomu, že důvody, pro které byl zrušen rozsudek odvolacího soudu, platí i na rozsudek soudu prvního stupně, zrušil Nejvyšší soud České republiky rovněž toto rozhodnutí a věc vrátil soudu prvního stupně (Obvodnímu soudu pro Prahu 3) k dalšímu řízení (§ 243e odst. 2 věta druhá o. s. ř.). Právní názor vyslovený v tomto rozsudku je závazný; v novém rozhodnutí o věci rozhodne soud nejen o náhradě nákladů nového řízení a dovolacího řízení, ale znovu i o nákladech původního řízení (§ 226 odst. 1 a § 243g odst. 1 část první věty za středníkem a věta druhá o. s. ř.). Proti tomuto rozsudku není přípustný opravný prostředek. Autor: -mha- http://www.profipravo.cz/index.php?pag...ory=11&id_article=260648&csum=5ce64257

© 2018 NEWTON Media, a.s. www.newtonmedia.cz