Přehled zpráv Invalidé si kouřením škodí víc 1 23.07.2018 19:00 ČT 1  Zpráva        ... vozíčkáři mají ještě vyšší riziko infarktu a mrtvice a hůř se jim hojí rány. Eva KRÁLÍKOVÁ, Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN - Bývá častý problém třeba zánět, ať už je to zápal plic nebo záněty močových cest a kouření záněty zhoršuje. Barbora... Sestry jen s maturitou píchat léky nesmějí, ale musí 2 24.07.2018 Právo  Strana 1  Titulní strana   Jan Martinek   ... nedostatek,“ řekla Právu prezidentka Asociace domácí péče ČR Ludmila Kondelíková. Podle Jany Heczkové z Ústavu teorie a praxe ošetřovatelství na 1. lékařské fakultě je v pořádku, že středoškolsky vzdělané sestry nemají kompetence podávat léky do žíly. „Určitá diskuse o tom probíhala, ale... PORUCHY MENSTRUAČNÍHO CYKLU U ADOLESCENTNÍCH DÍVEK 3 04.07.2018 Gynekolog  Strana 18  SOUHRNNÝ ČLÁNEK     MENSTRUAL CYCLE DISORDERS IN ADOLESCENT GIRLS Skřenková J. Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, Ambulance dětské a dorostové gynekologie Gynekologie dětí a dospívajících (GDD) patří jednoznačně k oborům... INKONTINENCI MOČI JE TŘEBA AKTIVNĚ VYHLEDÁVAT JIŽ V PRIMÁRNÍ PÉČI 4 04.07.2018 Gynekolog  Strana 40  AKTUALITA     ... Nad akcí převzal záštitu ministr zdravotnictví v demisi Adam Vojtěch. Podle prof. MUDr. Evy Topinkové, DrSc., přednostky Geriatrické kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a členky Správní rady Incofora, se inkontinentní ženy nejčastěji svěří svému gynekologovi nebo... Křeslo pro Fausta s ministrem Vojtěchem 5 24.07.2018 Medical Tribune  Strana 1  Konference - kongresy - sympozia   nam   ... odborností, to je výběr záměrů, o nichž 25. června hovořil ministr zdravotnictví Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch v Křesle pro Fausta, kam ho pozval děkan 1. LF UK prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc. Vojtěch byl členem první vlády Andreje Babiše a je členem i jeho vlády druhé, v letech 2014 až 2017... Rozhovor s pacientem je pro úspěch léčby zásadní 6 24.07.2018 Medical Tribune  Strana 2  Fórum     ... a její nežádoucí účinky? Mluvíte s pacientem o tom, co pro něj bude léčba znamenat? ** Prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc. II. interní klinika 1. LF UK a VFN Odpověď je pro mě poměrně jednoznačná: Vzhledem k mnohaletým zkušenostem - včetně období, kdy jsem si uvědomoval, že na nemocné... Léčba metforminem z pohledu nefrologa 7 24.07.2018 Medical Tribune  Strana 6  Konference - kongresy - informace     ... mortality: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab 2011;13:221–228. O autorovi| MUDr. Jan Vachek, Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze, Interní oddělení Klatovské nemocnice, a. s., MUDr. Kateřina Oulehle, Interní oddělení Klatovské nemocnice, a. s.,... Česká oftalmologie je světově uznávaná 8 24.07.2018 Naše rodina  Strana 25  Zdraví   Renáta Šťastná   Oční klinika Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy oslavila v červnu dvě stě let od svého vzniku. Kromě toho má i důvod k oslavám převratných úspěchů. A to nejen na národním, ale i mezinárodním poli. Zdejší odborníci se hrdě hlásí k odkazu... Vertebroplastika – metoda léčby osteoporotických kompresivních zlomenin páteře 9 28.06.2018 Ortopedie  Strana 18  Original papers - původní práce   Josef Včelák, Adam Král, Michal Macko, Ladislav Tóth Ladisla   ... vznikem zlomeniny přilehlého obratle Th7 v časném pooperačním období, rtg, CT O autorovi| Josef Včelák, Adam Král, Michal Macko, Ladislav Tóth Ladislav, Ortopedická klinika 1. LF UK a IPVZ, Nemocnice Na Bulovce, Budínova 2, 180 81 Praha 8, tel. 266 082 992, e-mail: josef.vcelak@post.cz Historie zlomeniny hlavice femuru 10 28.06.2018 Ortopedie  Strana 33  Historie ortopedie - history of orthopedics   Jan Bartoníček   ... fraktura os cuneiforme primum. Foto popis| Obr. 4: Fraktura hlavice femuru publikovaná Christopherem v r. 1924. O autorovi| Jan Bartoníček, Klinika ortopedie 1. LF UK a ÚVN Praha, U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha 6, tel. 973 203 280, e-mail: bartonicek.jan@seznam.cz Nejlepší článek časopisu Ortopedie 2017 11 28.06.2018 Ortopedie  Strana 46  News,reviews,information - zprávy,recenze,informace     ... (Ortopedie 3/2017) 2. místo (7 bodů) David Jahoda, Ivan Landor, Tobiáš Judl, Pavel Vavřík, David Pokorný, Ivana Jahodová Ortopedická klinika 1. LF FN Motol Záchranné operace při infekci náhrady kolenního kloubu (Ortopedie 2/2017) 3. místo (5 bodů) Filip Halada Ortopedické... Martin Kuba 12 23.07.2018 pardubickenovinky.cz  Strana 0     Českých Budějovicích   ... škola stavební v Č. Budějovicích, maturita v roce 1991 Střední zdravotnická škola Bílá Vločka, obor zdrav. záchranář, maturita v roce 1995 1. LF UK Praha, specializace anesteziologie, promoce 2002 Profesní kariéra 2002 - lékař ZZS JčK a anesteziolog na oddělení kardiochirurgie... Martin Kuba 13 23.07.2018 plzenskenovinky.cz  Strana 0     Českých Budějovicích   ... škola stavební v Č. Budějovicích, maturita v roce 1991 Střední zdravotnická škola Bílá Vločka, obor zdrav. záchranář, maturita v roce 1995 1. LF UK Praha, specializace anesteziologie, promoce 2002 Profesní kariéra 2002 - lékař ZZS JčK a anesteziolog na oddělení kardiochirurgie... Martin Kuba 14 23.07.2018 stredoceskenovinky.cz  Strana 0     Českých Budějovicích   ... škola stavební v Č. Budějovicích, maturita v roce 1991 Střední zdravotnická škola Bílá Vločka, obor zdrav. záchranář, maturita v roce 1995 1. LF UK Praha, specializace anesteziologie, promoce 2002 Profesní kariéra 2002 - lékař ZZS JčK a anesteziolog na oddělení kardiochirurgie... Martin Kuba 15 23.07.2018 zlinskenovinky.cz  Strana 0     Českých Budějovicích   ... škola stavební v Č. Budějovicích, maturita v roce 1991 Střední zdravotnická škola Bílá Vločka, obor zdrav. záchranář, maturita v roce 1995 1. LF UK Praha, specializace anesteziologie, promoce 2002 Profesní kariéra 2002 - lékař ZZS JčK a anesteziolog na oddělení kardiochirurgie... Nový obor U Apolináře 16 24.07.2018 Metro  Strana 13  Zdraví   1. LF UK   Před třemi lety otevřela 1. Lékařská fakulta Univerzity Karlovy jako první vysoká škola v Praze bakalářský obor porodní asistentka. V těchto dnech studium absolvovalo prvních 17 porodních asistentek. Slavnostní ukončení studia a předání diplomů proběhne zítra od 11 hodin v kapli sv. Kříže... Porodní asistentky s VŠ 17 24.07.2018 Pražský deník  Strana 3  Praha - Zpravodajství   (zpd)   Krátce Porodnice U Apolináře má první absolventky bakalářského studia Porodní asistence. Obor na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy absolvovalo prvních 17 porodních asistentek. „V dnešní době stoupají nároky na vědomostní a dovednostní úroveň pracovníků ve zdravotnictví, porodní... Výskyt tuberkulózy za 10 let klesl téměř o polovinu 18 23.07.2018 doktorka.cz  Strana 0       ... nejsou proto nakažlivé vůbec. Po propuštění z nemocnice pacienti berou ještě další asi čtyři měsíce léky. Podle přednostky Pneumologické kliniky 1. lékařské fakulty a Thomayerovy nemocnice v Praze Martiny Vašákové současná zákonem nařízená izolace lidí i s podezřením na tuberkulózu není... Inzulin 30 minut před jídlem? 19 23.07.2018 medicina.cz  Strana 0     Aktuality Cukrovka   ... kvůli vyššímu riziku cévních onemocnění (prokrvování dolních končetin),“ upozorňuje doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., z 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Hladina krevního cukru (glykemie) se po jídle může dostat na příliš vysoké hodnoty kvůli nedostatečnému působení... očkování 10 let 20 23.07.2018 porodnice.cz  Strana 0       ... žádný zásadní problém odložit očkování o dva měsíce to není. MUDr. Martin Magner, Ph.D. Pediatr Odborný asistent na klinice dětského a dorostového lékařství 1.LF UK a VFN v Praze Vám bude odpovídat na dotazy, které se týkají problematiky dětského lékařství. Počet odpovědí: 1241 Soja 21 23.07.2018 porodnice.cz  Strana 0       ... přežívají, vůbec bych se nebál a považoval to spíše za hoax. MUDr. Martin Magner, Ph.D. Pediatr Odborný asistent na klinice dětského a dorostového lékařství 1.LF UK a VFN v Praze Vám bude odpovídat na dotazy, které se týkají problematiky dětského lékařství. Počet odpovědí: 1241 Martin Kuba 22 23.07.2018 prvnizpravy.parlamentnilisty.cz  Strana 0     Českých Budějovicích   ... škola stavební v Č. Budějovicích, maturita v roce 1991 Střední zdravotnická škola Bílá Vločka, obor zdrav. záchranář, maturita v roce 1995 1. LF UK Praha, specializace anesteziologie, promoce 2002 Profesní kariéra 2002 - lékař ZZS JčK a anesteziolog na oddělení kardiochirurgie... ICBDSR Annual Meeting 23 23.07.2018 slg.cz  Strana 0     Antonín Šípek   ... předpokládaný konec v 17:00 Místo: Praha 3, Hotel Olšanka, kongresový sál Praha Registrační poplatek: 1350,- Kč Přihlášky (do vyčerpání kapacity): do 31.8.2018 - registrační formulář bude zveřejněn zde Kontakt (lokální organizátor): MUDr. Antonín Šípek jr. - antonin.sipek@lf1.cuni.cz Plné znění zpráv Invalidé si kouřením škodí víc Téma: 1. Lékařská fakulta 23.07.2018 19:00  ČT 1  Zpráva    Jakub ŽELEZNÝ, moderátor -------------------- Kouření výrazně zhoršuje zdravotní komplikace lidí na vozíku. Upozorňují na to odborníci ze Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku. S cigaretami přitom podle nich řada lidí začíná až poté, co se po úraze nebo nemoci na vozík dostane. Barbora BRUNCLÍKOVÁ, redaktorka -------------------- Na vozíku je od 18 let. Nádory jí poškodily míchu. Kouřit začala Nina Křehotová o rok později na rehabilitačním pobytu. Nina KŘEHOTOVÁ -------------------- V té době jsem vysadila antidepresiva. A začala jsem kouřit, abych se cejtila jako v pohodě. A abych měla něco pod kontrolou. Že jsem měla pocit, že vlastně ten život nemám pod kontrolou. Barbora BRUNCLÍKOVÁ, redaktorka -------------------- Cigarety ji provázely dalších 13 let. Dvakrát se s nimi neúspěšně pokusila skončit. Před rokem a tři čtvrtě se s nimi ze dne na den zase rozloučila. Nina KŘEHOTOVÁ -------------------- Tady to je ta fotka s cigaretou. Jsem si myslela, jak mi to hrozně sluší. Jak je to cool, ale vůbec se mi to nelíbí. Barbora BRUNCLÍKOVÁ, redaktorka -------------------- Pomohla jí kniha, která se věnuje právě odvykání kouření. Nina KŘEHOTOVÁ -------------------- Od tý doby, co jsem přestala, tak vlastně se mi opravdu líp dýchá a už nemám takovej ten kašel jako ráno. Barbora BRUNCLÍKOVÁ, redaktorka -------------------- Právě zhoršení dechu je podle lékařů u lidí na vozíku ještě markantnější než u ostatních kuřáků. Stejně tak komplikace, kuřáci vozíčkáři mají ještě vyšší riziko infarktu a mrtvice a hůř se jim hojí rány. Eva KRÁLÍKOVÁ, Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN -------------------- Bývá častý problém třeba zánět, ať už je to zápal plic nebo záněty močových cest a kouření záněty zhoršuje. Barbora BRUNCLÍKOVÁ, redaktorka -------------------- Podle společnosti pro léčbu závislosti na tabáku řada lidí začíná kouřit i krátce poté, co se na vozík dostane. I proto, že nikotin pomáhá s vyprazdňováním, se kterým mají často problém. Řada z nich navíc cigarety volí i jako prevenci stresu. Jenže ty podle odborníků zlepšují náladu pouze krátkodobě a deprese naopak zhoršují. Barbora Brunclíková, Česká televize.   Sestry jen s maturitou píchat léky nesmějí, ale musí Téma: 1. Lékařská fakulta 24.07.2018  Právo  Strana 1  Titulní strana Jan Martinek Nedostatek zdravotního personálu v českých nemocnicích nutí zdravotní sestry obcházet zákony. Týká se to především nitrožilního podávání léků, což mohou dělat jen proškolení pracovníci. Jak ale Právu sdělilo několik sestřiček pod podmínkou anonymity, realita je často jiná. Od října loňského roku platí vyhláška, která zavádí pojem „praktická sestra“ pro sestry, které vystudovaly pouze střední zdravotnickou školu a které byly do loňska v kategorii zdravotnických asistentů. Ty mají ve srovnání se všeobecnými sestrami, které musí mít vyšší odbornou nebo vysokou školu, omezené kompetence, nesmějí například podávat léky do žíly, a to ani ve formě infuze. Podle sestry Šárky z jedné pražské nemocnice jsou špitály často nucené nařízení obcházet. „U nás jsou oddělení, kde tyto praktické sestry tvoří více než polovinu personálu. Dost to komplikuje rozepisování služeb, protože například na noční směně, kde jsou potřeba dvě sestry, musí být vedle praktické sestry aspoň jedna všeobecná, aby vůbec měl kdo píchat pacientům léky,“ řekla Právu sestra. „Někde se to musí obcházet tak, že za takový úkon písemně zodpovídá sestra, která v tu chvíli na oddělení ani není přítomná. Kdyby se ale něco stalo a v důsledku špatného podání léku by třeba zemřel člověk, tak by to odnesla ta, co je papírově zodpovědná,“ poznamenala sestra Šárka. (Pokračování na str. 2) Sestry jen s maturitou píchat léky… (Pokračování ze str. 1) Situace se podle ní změnila i tím, že v minulosti zákon o zdravotnických pracovnících obsahoval i institut tzv. odborného dohledu, který loni přijatá vyhláška zrušila. Nutno ale říct, že středoškolsky vzdělané sestry nesměly pacientům píchat léky do žíly ani dříve. Její slova potvrdila i Lucie, zdravotní sestra z jiného pražského špitálu. „U nás problém s nedostatkem všeobecných sester není. Ale když jsem na směně s praktickou sestrou, nechám ji píchat léky do žíly a při tom na ni dohlížím. Kdyby se něco stalo, odnesu to já,“ řekla Právu Lucie. Za rozdělení kompetencí u zdravotních sester stojí jednak tlak z Evropské unie, která tlačí na co nejvyšší vzdělání sester. „Zdrávka“ už nestačí Podle předsedkyně zdravotnických odborů Dagmar Žitníkové je hierarchie mezi sestrami důležitá pro co nejvyšší bezpečí pacientů. „Praktická sestra nedělá specializované úkony, má být jen pomocnicí vysokoškolsky vzdělané sestry. Podávání injekce do žíly je specializovaná činnost, kterou donedávna vykonávali jen lékaři. Pokud se to někde děje, je to porušování zákona,“ řekla Právu Žitníková. Mít střední „zdrávku“ dnes podle Žitníkové už nestačí. „Střední zdravotnická škola byla dříve výběrová škola, dnes už je to spíš cesta, jak snadno získat maturitu. Podle našich údajů jen třicet procent vystudovaných sester jde pracovat do nemocnice a z nich jen třicet procent vydrží v nemocnici déle než rok,“ popsala Žitníková. Středoškolsky vzdělané sestry také nemohou pracovat v domácí péči. „Praktické sestry zaměstnávat ze zákona nemůžeme, ale pracujeme na tom, abychom je zaměstnávat mohli, protože personálu je nedostatek,“ řekla Právu prezidentka Asociace domácí péče ČR Ludmila Kondelíková. Podle Jany Heczkové z Ústavu teorie a praxe ošetřovatelství na 1. lékařské fakultě je v pořádku, že středoškolsky vzdělané sestry nemají kompetence podávat léky do žíly. „Určitá diskuse o tom probíhala, ale osobně považuji navýšení kompetencí pro tento úkon za rizikový a v praxi pro něj nevidím důvod,“ řekla Právu Heczková. Připustila, že v některých nemocnicích může rozdělení hierarchie působit problémy kvůli nedostatku personálu. „Tyto obtíže souvisí s dost zásadním nedostatkem zdravotnických pracovníků různých profesí. Zásadní navýšení jejich počtu v dohledné době se zřejmě očekávat nedá,“ dodala Heczková. Řešením by podle ní mohla být revize kompetencí zdravotnických pracovníků a s tím související organizace práce. „Tak, aby méně rizikové činnosti vykonávali především zdravotničtí pracovníci s nižší kvalifi kaci, případně pomocný zdravotnický personál, a naopak výkony zatížené rizikem možných závažných následků vykonávali pracovníci s odpovídajícím vzděláním,“ podotkla Heczková. Před tím, aby některé úkony prováděl neproškolený personál, varuje i ministerstvo zdravotnictví. „Rozdělení kompetencí mezi zdravotnickými pracovníky má své opodstatnění a tím je bezesporu bezpečnost pacienta. Je nezbytně nutné v každém zařízení přesně vymezit činnosti, které má provádět lékař, všeobecná sestra, praktická sestra a jiní další zdravotničtí pracovníci,“ vyjádřila se pro Právo mluvčí ministerstva Gabriela Štěpanyová. Pokud se to děje, je to porušování zákona Dagmar Žitníková   PORUCHY MENSTRUAČNÍHO CYKLU U ADOLESCENTNÍCH DÍVEK Téma: 1. Lékařská fakulta 04.07.2018  Gynekolog  Strana 18  SOUHRNNÝ ČLÁNEK MENSTRUAL CYCLE DISORDERS IN ADOLESCENT GIRLS Skřenková J. Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, Ambulance dětské a dorostové gynekologie Gynekologie dětí a dospívajících (GDD) patří jednoznačně k oborům preventabilním, je nedílnou součástí komplexní péče o ženu ve všech obdobích jejího života a jeho cílem je gynekologicky zdravá žena schopná plánované přirozené reprodukce. Aby tohoto cíle bylo dosaženo, je úkolem gynekologa specializujícího se na péči o děti a dorost diagnostika a řešení vrozených vývojových vad, náhlých příhod břišních a úrazů v gynekologické oblasti, adekvátní léčba gynekologických zánětů, sexuální výchova včetně výběru vhodných metod antikoncepce a v neposlední řadě sledování pohlavního dospívání. Jednou z klíčových oblastí, jež má zásadní význam pro fertilitu ženy, je verifikace a léčení poruch v ose hypotalamus-hypofýza-ovarium. A k těmto dozajista patří také poruchy menstruačního cyklu. Menstruačním cyklem rozumíme periodicky opakovaně probíhající komplexní hormonální změny v celém organismu ženy směřující k těhotenství, ale především ty v jejích reprodukčních orgánech – v ovariu příprava vajíčka schopného oplodnění (ovariální cyklus) a v děloze připravování sliznice k jeho implantaci (soubor morfologických změn endometria). Vrcholem puberty a jedním z nejdůležitějších mezníků v životě dívky je první menstruační krvácení, které označujeme jako menarche. Má nezpochybnitelné, subjektivně neovlivnitelné, přesně zaznamenatelné konkrétní datum, které by si každá žena měla zapamatovat. Toto první fyziologické krvácení je znakem dospívání, kdy se z dívenky stává žena, a je přelomovým okamžikem nejen pro ni a její nejbližší rodinu, ale je i důležitým údajem pro odbornou veřejnost. Je mnoho faktorů, které se na této události podílejí. Kromě všeobecně známého geografického vlivu (první menstruace přichází v časnějším věku u jižních národů než u severních) obecně menarche nastupuje dříve se zlepšováním socioekonomických podmínek. První menstruace souvisí také s vývojem sekundárních pohlavních znaků, rozvojem vnitřních gynekologických orgánů, kostní zralostí, množstvím tělesné vody, tělesného tuku, úrovní bazálního metabolismu a v neposlední řadě i s genetickou dispozicí. Průměrný věk menarche v naší populaci je 12 roků a 6–9 měsíců. Za fyziologické hranice je považován rozptyl mezi 10–15 lety. Menarche nemusí předcházet ovulační ovariální cyklus, nýbrž může být poslední fází cyklu anovulačního. Funkce osy hypotalamushypofýza-ovarium je v perimenarcheálním období zatím nestabilní, zranitelná a její dozrávání a vzájemná souhra trvají ještě několik let po menarche. Odborná komise pro gynekologii dětí a dospívajících Mezinárodní federace gynekologů a porodníků (FIGO) a Mezinárodní federace gynekologie dětí a dospívajících (FIGIJ) společně vypracovaly vhodná a snadno hodnotitelná kritéria posuzování pohlavní zralosti dívek (Tab. 1). Označují se jako Maturity Criteria Girls (MCG) I.–V.(l) Určuje se MCG index pro konkrétní dívku výčtem aktuálně dosažených kritérií, přičemž plná zralost je charakterizována dosažením všech kritérií. Primárním mechanismem, který směřuje k dosažení pohlavní zralosti, je dospělý vzorec vylučování gonadoliberinu, tj. chronická intermitentní sekrece. Pro sekreci GnRH (gonadotropin-releasing hormone) a její řízení jsou důležitým faktorem dopaminergní systém, neuropeptid kisspeptin a endogenní opioidy. Důsledkem pulzní sekrece GnRH u pubertálních děvčat je epizodická sekrece adenohypofyzárních gonadotropinů (FSH – folikulostimulační hormon, LH – luteinizační hormon). Ty jsou nezbytným signálem pro ovulační ovariální cyklus projevující se čtyřmi fázemi: folikulární s růstem folikulů a výběrem dominantního Graafova folikulu, ovulační s uvolněním zralého vajíčka, luteální se vznikem žlutého tělíska a fází menstruační s odloučením děložní sliznice. Ovariální estrogeny, tvořené granulózovými buňkami rostoucího folikulu, jsou zodpovědné za růst děložní sliznice (endometria) ve folikulární (proliferační) fázi menstruačního cyklu. Po ovulaci se Graafův folikul diferencuje ve žluté tělísko (corpus luteum) produkující v luteální (sekreční) fázi gestageny, především progesteron. Jejich vlivem se transforČíslo muje děložní sliznice tak, aby byla optimálně připravena pro nidaci a další vývoj oplozeného vajíčka (ovulační cyklus). Nedojde-li k ovulaci, chybí produkce progesteronu a proliferované endometrium se sekrečně nezmění (anovulační, asekreční cyklus). Při poklesu hladin hormonů děložní sliznice nekrotizuje a odlučuje se. Jedná-li se o cyklus ovulační, odlučuje se transformované sekreční endometrium a krvácení označujeme jako menstruaci. Jde-li o cyklus anovulační, odlučuje se následkem poklesu hladiny estrogenů po atrézii folikulu pouze proliferované endometrium, a toto krvácení se správně nazývá pseudomenstruace. Netransformované endometrium se odlučuje hůře a pomaleji, proto krvácení po anovulačním cyklu bývá delší a silnější a může vyústit až v dysfunkční děložní krvácení (z literatury používaná anglická zkratka DUB – dysfunctional uterine bleeding), u mladistvých toto nazýváme juvenilní metroragie. Menstruační krvácení přichází průměrně v pravidelných 28denních intervalech (odsud název měsíčky, perioda) s fyziologickým rozpětím 21–35 dní (délka menstruačního cyklu se udává od 1. dne menstruačního krvácení do posledního dne před následujícím krvácením). Krvácení zpravidla trvá 3–7 dní, průměrná krevní ztráta činí 50 ml, zhruba 1 ml krve na 1 kg hmotnosti. Také pseudomenstruace může přicházet v pravidelných intervalech, tedy u adolescentních dívek nemusíme poruchu diagnostikovat. To, že se jedná o cykly anovulační, odhalíme až u dospělých žen vyšetřovaných pro sterilitu. Anovulace je nejčastěji udávaným důvodem neplodnosti – již v roce 1992 uváděla WHO 25 %.(2) Častěji jsou však tyto menstruační cykly nepravidelné, s prodlouženým intervalem nad 35 dní (oligomenorea). Méně časté, ale ze zdravotního hlediska závažnější, jsou anovulační cykly zkrácené pod 21 dní (polymenorea), které mohou vést k sekundární anémii pacientek. V prvních dvou letech tzv. menstruačního stáří nejsou ovulační cykly pravidlem, naopak více než 50 % cyklů je anovulačních. Z této skutečnosti vyplývá, že dva roky po menarche nemusí být a ani obvykle nebývá krvácení pravidelné, což považujeme za fyziologický projev dospívání. Co ale netolerujeme, jsou poruchy, kdy dívka krvácí příliš silně (více než osm vložek denně), příliš dlouho (více než sedm dní) a příliš často (interval kratší než 21 dní). K posouzení tohoto „třikrát příliš“ je nezbytné mít k dispozici přehledný záznam intervalu, délky a intenzity krvácení v menstruačním kalendáři. Dostáváme se ke gynekologickému vyšetřování pubertálních a adolescentních dívek, které je samozřejmou součástí zjišťování příčin poruch menstruačního cyklu. Vyšetřovací postupy volíme cíleně, racionálně a komplexně, abychom co nejdříve dosáhli správné diagnózy, nezbytné pro adekvátní léčbu. Podmínkami kvalitního vyšetření jsou gynekolog, speciálně vyškolený v komunikaci a vyšetřování v GDD, zkušená erudovaná porodní asistentka, dostatečný časový prostor, přiměřeně vybavená ordinace, vzájemný respekt a důvěra mezi zúčastněnými. Anamnestická data se zřetelem na ta, která by mohla mít souvislost s poruchami pohlavního dospívání a menstruačního cyklu, získáváme od dívky, jejího zákonného zástupce a z dostupné zdravotnické dokumentace, zpravidla od ošetřujícího pediatra. Abychom navázali spolupráci, musíme zvolit respektující psychologicky vhodný přístup k dívce i jejímu doprovodu, obvykle matce jako zákonnému zástupci, který je přítomen i z forenzních důvodů. Pubertální dívky bývají negativistické, nemají motivaci k vyšetření (pokud je skutečně netrápí nějaký problém), jsou stydlivé, skrývají strach z neznámého a jsou často i v opozici k rodiči. Důležité je v klidu jim objasnit průběh vyšetření a respektovat, pokud odmítají přítomnost matky u vyšetření. Ve skutečnosti je někdy těžší uspokojivá komunikace s rodiči než s dospívajícími. V rodinné anamnéze se zaměřujeme na dědičné choroby a dispozice, vrozené vývojové vady, časový údaj menarche a event. poruchy menstruace u příbuzných žen. Ze sociální anamnézy nás zajímá vytíženost ve škole a mimoškolních činnostech, provozování sportů, a to zejména závodní formou. V osobní anamnéze pátráme po závažných celkových onemocněních (endokrinologická, metabolická, gastroenterologická, autoimunitní atd.), dotazujeme se na somatický a psychomotorický vývoj, operační zákroky a jejich průběh, prodělané úrazy, užívání léčivých přípravků, alergie a velmi důležitý údaj je o dietních praktikách. Součástí gynekologické anamnézy je věk prvních známek rozvoje sekundárních pohlavních znaků, datum menarche a průběh dalších menstruačních cyklů. Zde bychom měli využít záznamů v menstruačním kalendáři, bohužel v praxi často dívka nejen že tento kalendář nemá, ale ani neví, co to je. Musíme ji edukovat, kalendář podle jejích údajů názorně vyplnit a vysvětlit, proč je důležité jej vést. Bude nám vzájemně sloužit jako pomůcka zároveň k zápisu ordinované medikace, zejména hormonální. Existuje také speciální aplikace v mobilních telefonech, jejichž používání je pro dnešní generaci děvčat naprostou samozřejmostí. Vyplněný menstruační kalendář je součástí každého gynekologického vyšetření a dívku by měl o jeho předložení žádat při preventivních prohlídkách i ošetřující pediatr. Při zmínce o bolestivé menstruaci se ptáme, kdy bolest začíná, jak dlouho trvá a jakým způsobem dívka tuto situaci řeší. U dívek starších 15 let jsou důležitými informacemi věk koitarche, použitá metoda antikoncepce a dosavadní počet partnerů, neboť z toho poté vychází sexuální osvěta. U nynějšího onemocnění se vždy ptáme, proč dívka přichází. Zda má nějaké obtíže, nebo je poslána na vyšetření z jiného důvodu. Zjišťujeme přítomnost výtoku, jeho charakter a průvodní nesnáze, důležitým údajem je bolest v podbřišku a její okolnosti, režim a vyprazdňování močení, stolice, doprovázející celkové příznaky, např. teplota. Správně odebraná anamnéza a validita získaných informací je základem objasnění problému, se kterým pacientka přichází do ordinace. Dalším krokem je vlastní gynekologické vyšetření. Před ním je třeba, aby měla vyprázdněný močový měchýř a rektum. Od vyšetření dospělé ženy se liší přístupem, metodikou i používaným instrumentáriem. Začínáme antropometrickými rozměry, které nám po srovnání s referenčním souborem umožní zařadit dívku do norem odpovídajícím dané populaci (s ohledem na dědičnou dispozici) a vyhodnotit přítomnost výraznější odchylky. Změříme tělesnou výšku, tělesnou hmotnost, krevní tlak a pulz, stanovíme BMI. Poté se dívka celá svlékne, provedeme povšechnou aspekci těla (známky akromegalie, rozložení podkožního tuku, otoky, kožní pigmentace a depigmentace, konfigurace kštice – zadní vlasová hranice, pterygium colli, oblast štítné žlázy, konfigurace páteře, tvar pánve, postavení končetin a posoudíme proporcionalitu postavy), zhodnotíme stupeň rozvoje sekundárních pohlavních znaků (pozor při oholení ochlupení na přehlédnutí možných známek hirsutismu). Palpací vyšetříme prsy a nezapomeneme dívku poučit o vhodnosti pravidelného samovyšetřování prsů. Následuje aspekce zevních rodidel v gynekologické poloze (stav estrogenizace rodidel, utváření a symetrie stydkých pysků, typ hymenu). Vyšetření dívce i doprovodu komentujeme a vysvětlujeme zjišťované skutečnosti (např. u poměrně časté fyziologické varianty hymenálního septa upozorňujeme na nevhodnost používání poševního tamponu při krvácení, který lze sice zavést, ale při pokusu o jeho vyjmutí překáží septum, a to je situace pro dívku tak bolestivá, že ji může řešit i ponecháním tamponu v pochvě nepřiměřeně dlouho a riskuje vyvolání závažných komplikací!). U dívky s neporušeným hymenem nelze pochvu přímo palpačně a zrakem vyšetřit, proto používáme endoskopickou metodu, tzv. vaginoskopii. Vhodný tubus vaginoskopu (výběr průměru podle věku dívky a prostupu hymenu) s mandrenem zavedeme do pochvy, vyjmeme mandren, připojíme světelný zdroj s možnou lupovou optikou a přehlédneme přední a zadní klenbu poševní a čípek děložní. Touto cestou také provádíme štětičkami odběry z pochvy na mikroskopická, bakteriologická i cytologická vyšetření a lze udělat pomocí nástrojů drobné zákroky včetně odběru na histologické vyšetření. Při pozvolném vytahování vaginoskopu nakonec prohlédneme poševní stěny. Vyšetření zakončíme bimanuální palpací přes stěnu břišní a konečník. Souhrou obou rukou (resp. levé ruky a pravého ukazováku) vyhmatáme dělohu, určíme její typ, tvar, velikost, konzistenci, pohyblivost, citlivost a vztah k malé pánvi. Prohmatáme adnexální krajiny a dno Douglasova prostoru. Doplňujeme sonografickým vyšetřením malé pánve. Z pomocných vyšetření je pro dětského gynekologa nejcennější klasická vyšetřovací metoda hormonální poševní cytologie.(3) I v současnosti, kdy je k dispozici vyšetření hormonálního profilu z periferní krve, má své opodstatnění. Je to rychlá, dostupná, šetrná, neinvazívní, ekonomicky nenáročná metoda, proveditelná i při krvácení, vypovídající se zpožděním maximálně 1–2 dnů o hladině ovariálních hormonů (endogenních či terapeuticky podaných) v místě jejich působení – tj. na estrogen-dependentní tkáni, v tomto případě na poševní sliznici. Odběr provádíme z horní třetiny pochvy valivým pohybem vatové štětičky s výhodou skrz tubus vaginoskopu. Po nanesení nátěru stejným pohybem na podložní sklíčko jej zafixujeme a obarvíme trichromem podle Papanicolaua, podle Shorra a podle Pekárka. Preparát si prohlížíme pod mikroskopickým zvětšením 100–200krát a rozlišujeme několik typů buněk. Při nízké hladině estrogenů v organismu je výstelka pochvy tvořena jen několika vrstvami bazálních a parabazálních buněk, charakterizovaných velkým bledým jádrem s úzkým lemem namodralé cytoplazmy. S rostoucí estrogenizací se epitelová výstelka ztlušťuje a objevují se intermediální buňky zvětšující se přímo úměrně výšce vrstvy, ze které jsou, zatímco jádro se zmenšuje, sytěji barví a přibývá cytoplazmy. Při vysokých hladinách estrogenů nacházíme superficiální buňky izolované, velké, plachtovité, s malým sytě zbarveným jádrem obklopeným širokou vrstvou cytoplasmy. Po poklesu hladiny estrogenů se buňky přehýbají, krepatí, mačkají, ztrácejí napětí, tyto změny označujeme jako spádové. Procentuální zastoupení jednotlivých buněk vyjadřujeme karyopyknotickým indexem KI (poměr superficiálních a intermediálních buněk), eozinofilním indexem EI (poměr eozinofilních a cyanofilních buněk) a maturačním indexem (poměr parabazálních, intermediálních a superficiálních buněk) – všechny vyjadřují úroveň estrogenizace pochvy. Působením progesteronu buňky střádají glykogen, v nátěru mají nepravidelné okraje, stáčejí se do kornoutu, procházejí destrukcí, jsou ve shlucích. Také tyto změny hodnotíme pomocí indexů – svinování (poměr buněk s hladkými a nepravidelnými okraji), shlukování (poměr jednotlivých buněk a buněk ve shluku čtyři a více elementů). V cytologických nátěrech lze identifikovat také buňky androgenní, endometriální nebo endocervikální. Cytologické nálezy interpretujeme ve vztahu k fyziologickému menstruačnímu cyklu v následujících cytologických obrazech. Raná proliferace: KI do 25 %, EI do 10 % – do 7. dne menstruačního cyklu. Střední proliferace: KI do 30 %, EI do 20 % – 8.–11. den menstruačního cyklu. Pozdní proliferace: KI 60 % a více, EI 40 % a více – 12.–15. den menstruačního cyklu. Sekreční změny: přítomny ve II. fázi cyklu. Neodpovídá-li cytologický obraz dataci v menstruačním cyklu, pomůže nám to v diagnostice hormonální poruchy.(1) Sledováním hormonální cytologie kontrolujeme také účinky podané hormonální terapie. Z dalších pomocných vyšetření, kromě běžných laboratorních, využíváme stanovení hladin hormonů přítomných v séru v daný okamžik radioimunologickými metodami – nejčastěji hladin gonadotropinů (FSH, LH a jejich poměr), TSH, fT4, prolaktinu, estradiolu, spektra androgenů, v neposlední řadě lidský choriový gonadotropin (hCG) a antimülleriánský hormon (AMH). Mnohem přínosnější v diferenciální diagnostice poruch menstruačního cyklu jsou funkční testy na principu aplikace určitého hormonu, ev. více hormonů, a pozorování jejich působení v organismu. Aplikací bolusu gestagenu testujeme stav estrogen-dependentních tkání a reaktivitu děložní sliznice (progesteronový test). Pozitivita potvrzuje dostatečnou estrogenizaci, je-li tento test negativní, pokračujeme estrogen-progesteronovým testem, jehož pozitivita vylučuje poruchu endometria. S odstupem alespoň měsíce lze indikovat gonadotropinový test (v GDD pouze v případě poruch diferenciace pohlaví, rezervujeme jej spíše pro ženy, jimž se nedaří otěhotnět, stejně jako klomifenový test). Podle hladiny estradiolu a sledováním účinku estrogenů na cílových tkáních po podání gonadotropních hormonů lze ověřit schopnost ovarií reagovat na stimulaci, a potvrdí-li se, jedná se o centrální hypogonadismus. Je-li test negativní, jde o poruchu ženské pohlavní žlázy. GnRH test pomáhá rozlišit poruchu u centrálních hypogonadismů. Převážně dětský endokrinolog provádí ještě test androgenní senzitivity u poruch pohlavního vývoje a ACTH dynamický test v diferenciální diagnostice hyperandrogenních stavů. Kostní věk (skeletální maturaci) vyhodnocujeme z rtg snímku levé ruky. Předpokládáme-li poruchu geneticky podmíněnou, odesíláme dívku na vyšetření genetické se stanovením karyotypu, domnívámeli se, že jde o poruchu ostatních žláz s vnitřní sekrecí, odesíláme na vyšetření endokrinologické. Psychologické a psychiatrické vyšetření je obligatorní při podezření na poruchy příjmu potravy. Neurologické a oční vyšetření vyžadujeme zejména při poruchách pohlavního dospívání a podezření na tumor CNS. Klasifikací poruch menstruačního cyklu je celá řada. Symptomatická podle klinického obrazu, patogenetická podle etáže poruchy na ose hypotalamushypofýza-ovarium, etiologická podle vlastní příčiny. Žádné dělení není dokonalé, protože příčiny se často kombinují. WHO klasifikace(2) (Tab. 2) se v praxi GDD příliš nevyužívá, nejlépe lze aplikovat kombinované rozdělení vycházející z klinického obrazu. Poruchy nástupu menstruačního cyklu jsou znázorněny na Obrázku 1. Je nesmírně důležité správně diagnostikovat poruchu menstruačního cyklu u mladistvé dívky, protože na tom stavíme odpovídající terapii. Úkolem dětského gynekologa je úzce spolupracovat s dětským endokrinologem v léčbě poruch pohlavního dospívání a korekce poruch menstruačního cyklu se zřetelem na normalizaci fyziologických poměrů vedoucích k naplnění budoucí fertilní funkce. U poruch, které jsou trvalé (disorders of sex development – DSD, stavy po operacích nádorů, hypergonadotropní poruchy gonádové a další), je naší snahou vzhledem k rychlému rozvoji medicíny (reprodukční medicína, transplantologie, genetika) optimálně připravit organismus na možné těhotenství u žen, u kterých by ještě před několika desetiletími nebylo o oplodnění a donošení plodu vůbec možné uvažovat. To, že v dnešní době nemůže otěhotnět, neznamená, že v to v budoucnu nebude možné. Nejčastějšími poruchami cyklu u mladistvých jsou: oligomenorea, polymenorea a hypermenorea při zachované menstruaci (Obr. 2), dysfunkční anovulační krvácení – tzv. juvenilní metroragie (Obr. 3), primární amenorea a také amenorea sekundární (Obr. 4, 5). Oligomenorea znamená prodloužení intervalu mezi menstruacemi na dobu delší než pět týdnů čili 35 dní a více. Její nejčastější příčinou je výrazné prodloužení folikulární fáze (oligoovulace) až anovulace, z níž plyne asekrece (chybění hormonu žlutého tělíska a sekreční transformace endometria). Jak již bylo uvedeno, anovulační krvácení bývá často charakterizováno i větší intenzitou a prodlouženou délkou. Hlavním kritériem pro terapii je verifikace s analýzou údajů o krvácení a průběhu dosavadních cyklů z menstruačního kalendáře. Pokud jsou intervaly velmi dlouhé, hrozí nepravidelná proliferace endometria (dysfunkční endometrium) a její vyústění v juvenilní metroragii. Indikací k léčbě oligomenorey je tedy silné menstruační krvácení, příliš dlouhé intervaly mezi menses, tj. intervaly delší než dva měsíce, a sonograficky přítomné vysoké endometrium. Terapie spočívá v podávání hormonu žlutého tělíska progesteronu v předpokládané (vypočítané) druhé polovině cyklu. Používáme běžně gestagen v tabletách (medroxyprogesteron 5–6krát ob den či denně v dávce 2krát 5 mg, nebo dydrogesteron 2krát 10 mg podle hormonální cytologie od 16. či 18. dne do 26. dne menstruačního cyklu denně) a schéma užívání tablet rozepíšeme do menstruačního kalendáře. Progesteron lze podat také formou intramuskulární injekce semidepotním preparátem progesteronu (Agolutin 1 amp., tj. 60 mg 22. den cyklu). Doporučujeme ale dávat přednost perorálnímu podání, neboť časový úsek účinkování polknutého hormonu známe, zatímco vliv hormonu podaného parenterální formou může přetrvávat nestejně dlouhou dobu, ba dokonce i po jím vyvolané menstruaci. Preferujeme jej naopak u dívky, u které se nemůžeme spolehnout, že rozepsané schéma perorální léčby skutečně dodrží. Podávání depotních preparátů nedoporučujeme, protože mají účinek mnohem delší, než je potřeba pro sekreční transformaci dysfunkčního endometria; to rušivě zasahuje do následujícího cyklu. Polymenoreou označujeme cyklus s intervalem kratším než tři týdny (21 dní). Zpravidla je způsobena předčasným zánikem (atrézií) folikulu, jehož důsledkem je předčasný spád hladiny estrogenů, nebo pouhým zkrácením folikulární fáze (polyovulace), ale důvodem mohou být i insuficience žlutého tělíska či anovulační cyklus. Terapeuticky polymenoreu ovlivníme v prvním případě přidáním malých dávek estrogenů v první (hypotetické, spočítané) fázi cyklu. Ve druhé fázi cyklu rovněž doplňujeme, tentokrát progesteronem, někdy ještě i při současném podávání estrogenu. V dalších případech doplníme pouze chybějící gestagen. Takovou léčbu bychom měli pacientce „ušít na míru“ (tailor-made therapy), k monitoraci jejího účinku doporučujeme používat funkční hormonální poševní cytologii a měření výšky endometria ultrazvukovým vyšetřením. Hypermenorea je silné menstruační krvácení. Intenzita se hodnotí převážně počtem spotřebovaných menstruačních vložek či tamponů za den (za fyziologické považujeme 5–7 vložek za den, resp. čtyři tampony – převádíme zhruba 2–3 tampony podle velikosti na jednu vložku). U dospívajících dívek se však nelze na tento údaj zcela spolehnout: při nedostatku zkušeností si někdy mění vložky příliš často, jindy tak nečiní ani při velmi silném krvácení (třeba jen kvůli studu a nedostatku intimity na jejich výměnu). Důležitá je pro nás také informace o odchodu malých nebo větších koagul, což nebývá pravidlem. Obvyklou příčinou nadměrného krvácení v adolescenci je znovu anovulace, kdy endometrium není sekrečně transformováno, a tudíž se odlučuje nedokonale a nepravidelně. Pokud trvá tato porucha déle, může způsobovat i postupnou anemizaci pacientky a pokles zásobního železa v organismu. Terapeuticky substituujeme chybějící hormon žlutého tělíska ve druhé fázi cyklu, při sekundární anemii antianemika. Juvenilní metroragie (metrorrhagia juvenilis – DUB) může být i velmi závažnou poruchou zdraví. Příčinou je opakovaně popsané nedokonalé odlučování endometria při pseudomenstruaci v důsledku anovulace – asekrece. Juvenilní metroragii často předcházejí cykly typu oligomenorey. Na protrahovaném krvácení se mohou podílet samozřejmě i poruchy krevní srážlivosti – ty jsou však obvykle známé již před menarche, což pomůže nejen v diagnostice, ale i v jejich terapii. Nicméně některé poruchy hemokoagulace se mohou manifestovat právě až po menarche. Při silném krvácení nesmíme ani u mladistvých opomenout, že by se mohlo jednat o krvácení v souvislosti s těhotenstvím, zejména se samovolným potratem, nebo zbytků po něm. Pro terapii doporučujeme používat logicky odůvodněný a více než 40 lety praxe prověřený postup, který zavedli Veselý a spol. Název „hormonální náraz“ napovídá, že se jedná o bolusovou aplikaci hormonů s cílem neinvazívního vyprázdnění dělohy. Postupujeme v uvedených čtyřech základních krocích. 1. Zástava krvácení – malá dávka estrogenu podpoří proliferaci endometria v místech, kde se nedostatečně odloučilo a odkud děloha krvácí. Současně musí být podán progesteron. 2. Sekreční transformaci neodloučeného endometria způsobí taktéž v malé dávce podaný progesteron a připraví jej tak k dokonalému odloučení. Ordinujeme estrogen-progesteronovou kombinaci perorálních přípravků (v minulosti používanou injekční formu aplikace nemáme již dnes k dispozici). 1. dávka – estrogen (estradioli hemihydricum) 2 mg + gestagen (progesteronum 100 mg nebo medroxyprogesteronacetát 10 mg či dydrogesteron 20 mg) 2. dávka – po 12 hodinách – estrogen (estradioli hemihydricum) 1 mg 3. dávka – po dalších 12 hodinách – estrogen (estradioli hemihydricum) 1 mg + gestagen (progesteronum 100 mg nebo medroxyprogesteronacetát 10 mg či dydrogesteron 20 mg Po podání této kombinované terapie krvácení většinou zeslábne a ustane. Při silnějším krvácení přidáme buď acidum tranexamicum (Exacyl) v dávce 20 mg/kg t. hm. a den u dětí, u starších 2 g za 24 h ve 2–4 dílčích dávkách, nebo v ordinaci či při hospitalizaci aplikujeme terlipressinum (Remestyp) 5–20 µg/kg tělesné hmotnosti i. v., výjimečně i. m. s možností opakování za 4–8 hodin. Po intervalu tří až pěti dní bez krvácení začne pacientka krvácet znovu, většinou jen krátce a s malou intenzitou. Krvácení po medikaci se nazývá odlučovacím krvácením (withdrawal bleeding, Abbruchblutung). Tento průběh léčby je nezbytně nutné pacientce, a samozřejmě také její matce, dostatečně vysvětlit, aby odlučovací krvácení nebylo považováno za selhání terapie! Současně doporučujeme klid na lůžku, dostatečný pitný režim a úpravu životosprávy. Pokud laboratorní výsledky a klinický obraz svědčí o podílu infekce na krvácení, nasazujeme antibiotika podle citlivosti nebo širokospektrá v kombinaci postihující také anaerobní bakterie. Péči o pacientky s hemokoagulačními poruchami konzultujeme s dětským hematologem, z hlediska gynekologa také podáváme k prevenci poruch krvácení dlouhodobě kontinuálně gestageny. Při silném krvácení a těžké anemii je namístě hospitalizace dívky, výjimečně provedení nitroděložní aspirace podle Dolhaye. Selžou-li všechny předchozí postupy anebo z vitální indikace, jsme nuceni indikovat kyretáž i za cenu chirurgické deflorace dívky. 3. Úprava hemogramu je u chronické ztráty krve nesporná. Ve většině případů vystačíme pouze s ferroterapií, nemusíme korigovat transfuzními přípravky, ty využijeme jen v extrémních případech anémie. Přidáváme také kyselinu listovou (acidum folicum), která kromě svého podílu v krvetvorbě zasahuje také do metabolismu estrogenů na periferii, a tím přispívá ke snížení jejich vysokých hladin. 4. Prevence recidiv je nezbytnou součástí péče o dívku s juvenilní metroragií. Uvedeným postupem vyřešíme konkrétní krvácení, ale nezabráníme dalším možným dysfunkčním metroragiím. Proto preventivně po odlučovacím krvácení ordinujeme ve vypočítané druhé fázi cyklu dostatečnou dávku progesteronu v perorální formě. Medikaci zapíšeme dívce do menstruačního kalendáře a takto podáváme progesteron nejméně tři měsíce. Poté zjišťujeme, zda dívka již ovuluje a produkuje si tak progesteron v dostatečné dávce sama, nebo léčbu korigujeme podle klinického obrazu, hormonální funkční cytologie a sonografie děložní sliznice. Napomáháme normalizaci hormonálních poměrů na periferii a dáváme organismu šanci, aby zpětnovazebným mechanismem upravil fyziologickou regulaci řízení hormonální aktivity ovaria (Obr. 6). Chybění menstruačního krvácení můžeme rozdělit podle období v životě ženy, ve kterém jej posuzujeme. Fyziologická amenorea provází dětské klidové období, menopauzu a senium, ve fertilním období je přítomna v těhotenství a při laktaci. Za patologický stav považujeme skutečnost, nenastoupí-li menarche do dosaženého 15. roku dívky, a označujeme jej jako primární amenoreu. V dětské gynekologii členíme orientačně primární amenoreu podle klinického obrazu rozvoje sekundárních pohlavních znaků (Obr. 4). Po komplexním gynekologickém vyšetření včetně sonografie malé pánve nám pomůže toto rozdělení zvolit optimální vyšetřovací algoritmus v diferenciální diagnostice příčiny poruchy. Při dobře žensky vyvinutých sekundárních pohlavních znacích nejde o poruchu pohlavní žlázy, tedy hormonální, důvodem jsou různé i kombinované poruchy vývoje Müllerových vývodů. Jejich řešením je chirurgická korekce vady, v některých případech i multidisciplinární. Jsou-li sekundární pohlavní znaky nevyvinuté nebo ve vývoji opožděné, může být příčina retardace pohlavního dospívání konstitucionální, metabolická, genetická, gonádová atd. Je indikováno endokrinologické a genetické vyšetření a z jejich závěrů vyplývá adekvátní terapie. Jestliže pozorujeme rozvoj sekundárních pohlavních znaků mužským směrem se známkami hyperandrogenního stavu, nebo jsou-li přítomné intersexuální malformace zevního genitálu, které neumožňují jednoznačné určení pohlaví, je třeba objasnit původ tohoto stavu a podle toho volit odpovídající léčbu. Jde o náročnou týmovou práci, kde se dětský gynekolog podílí na diagnostice, operační korekci a následné substituční léčbě. Sekundární amenorea je porucha charakterizovaná nejméně tříměsíčním chyběním menstruace následujícím po předchozím více či méně pravidelném cyklu, i když se tento termín v praxi často používá pro jakýkoli výpadek menstruace. Etiologie sekundární amenorey je přehledně znázorněna na obrázku 5. Této poruše, v adolescenci 2–6krát častější než v dospělosti, nejčastěji předchází oligomenorea s prodlužujícím se intervalem. Podle závažnosti dělíme sekundární amenoreu na dva stupně. Pro I. stupeň je charakteristická dostačující estrogenizace, prokazatelná pozitivním progesteronovým testem. Lékem volby je proto cyklické podávání gestagenu. Dále II. stupeň nebo ovariálním, s negativním výsledkem progesteronového testu. Je-li příčina trvalého charakteru, je namístě substituční léčba. Nikdy nesmíme u mladistvé dívky se sekundární amenoreou zapomenout na možné těhotenství! Zmíním zde podrobněji dvě závažná onemocnění, která se vyskytují velmi často i v adolescenci a jejichž důsledkem může být jak primární, tak i sekundární amenorea. Psychogenně navozené maladaptivní stravovací chování s patologickou regulací tělesné hmotnosti poškozující zdraví nebo narušující psychosociální fungování je podstatou poruch příjmu potravy (PPP). Jde o psychogenní formy hypotalamické dysfunkce, objevující se v pubertě a rané dospělosti, převážně právě u ženského pohlaví, kdy se rozvíjí jako důsledek komplexního působení biologických, psychických i sociálních faktorů.(4) Když je jim disponovaná, a tedy zranitelná a vnímavá dívka vystavena, následuje držení diety. Současně působí i další vlivy, které jsou nebezpečné pro možný rozvoj jiných psychických poruch. PPP patří mezi nejčastější chronická somatická onemocnění projevující se v dospívání (v ČR 0,5 % dospívajících). V období puberty je mentální anorexie třetím nejčastějším psychiatrickým onemocněním. PPP se dělí na mentální anorexii, mentální bulimii (obojí – restriktivní/purgativní typ), restriktivní poruchy příjmu potravy (ARFID – avoidant restrictive food intake disorder – v populaci dětí postupné vyřazování „nezdravých jídel“), záchvatovité přejídání (binge eating disorder) a extrémní formy pica a ruminace. Tyto poruchy jsou často popisovány jako bludný kruh nebo kolotoč, event. může jedna forma přecházet do druhé. Mezi rizikové faktory v rodině patří nevhodné poznámky týkající se jídla, obezita, závažná negativní situace, absence empatie, emoční napětí, výskyt PPP u sourozenců, dietní praktiky rodičů a další. Inklinují k němu určité záliby a povolání (modeling, balet, gymnastika). Dominujícími symptomy jsou odmítání potravy a úbytek tělesné hmotnosti (zpravidla 20 i více procent). To je následováno obtížně zvladatelnou amenoreou, která je důsledkem výrazného poklesu gonadotropních hormonů reagujících na snížení hmotnosti při útlumu vylučování hypotalamického gonadoliberinu, což se vykládá primární poruchou v oblasti diencefalické. Vzorec vyplavování LH je při mentální anorexii podobný jako v prepubertě nebo v rané pubertě, což je považováno za doklad primárnosti hypotalamické poruchy u tohoto onemocnění. Na hypogonadotropní hypogonadismus, charakterizovaný výrazně hypoestrinními cytologickými nátěry, dokonce až nálezem holých jader a parabazálních buněk. Důsledkem je v pubertě zástava růstu a vývoje, v adolescenci nejen amenorea, ale i hypoplazie dříve normálně vyvinuté dělohy, ochabnutí prsů a často i předčasná osteoporóza. Po zvládnutí základní příčiny choroby a realimentaci se ovšem spontánní nástup endokrinní regulace s obnovením „dospělého“ vzorce vylučování gonadoliberinu a s návratem cyklické funkce ovaria a menstruace výrazně opožďuje, někdy přetrvává i amenorea. PPP provází mnoho nejrůznějších komplikací – gastrointestinální (poruchy motility, ztráta dávicího reflexu, pocitu sytosti, gastroezofageální reflux, dilatace žaludku, pankreatitida, zvýšená kazivost zubů), gynekologické a porodnické (poruchy menstruačního cyklu, atrofie genitálu a prsů, infertilita, předčasné porody), neurologické (neuropatie, svalová slabost, bolesti hlavy), dermatologické (hypertrichóza, dysregulace tělesné teploty s intolerancí chladu), funkční hypotyreóza, leukopenie a mnoho dalších, jež mohou vést k až metabolickému rozvratu a smrti. Nejzávažnější kardiologické komplikace (srdeční arytmie a další abnormality EKG) mohou končit fatálně i nečekaně náhle. Léčba je dlouhodobá, nesnadná, časově i psychicky náročná pro všechny zúčastněné a podílí se na ní tým zkušených odborníků. Primární terapie je psychologická, při neúspěchu léčí psychiatr farmakologicky, gynekolog participuje na léčbě nejen kontrolovanou estrogen-progesteronovou substitucí, ale také opakovanými edukacemi. Hormonální substituce, i když není léčbou kauzální, nýbrž jen symptomatickou či adjuvantní, navodí brzy zpět menstruační krvácení, podpoří vzrůst dělohy, pomůže zvýšení tělesné hmotnosti, normalizaci metabolismu a zlepší i kalcifikaci skeletu. Vzhledem ke skutečnosti, že se jedná o onemocnění smrtelné, jehož incidence i prevalence v rozvinutých zemích celosvětově vzrůstá, je nepochybně problémem nejen odborným, ale i celospolečenským. Druhou příčinou primární, ale mnohem častěji sekundární amenorey je hyperandrogenní syndrom. Podkladem je oligoanovulace s nadprodukcí ovariálních androgenů. Etiologie tohoto onemocnění není jednoznačná, jedná se zřejmě o dědičné onemocnění, prezentující se u adolescentních dívek. Zevní vlivy jsou však rozhodující pro výsledné fenotypické vyjádření. Nadprodukce ovariálních androgenů (následkem lokální poruchy steroidogeneze) a hyperinzulinemie (zřejmě v souvislosti s postreceptorovou poruchou inzulínového receptoru, zvýšenou sekrecí buněk pankreatu a sníženou clearance inzulínu v játrech), neadekvátně zpětnovazebně ovlivňují cyklické vydávání gonadotropinů: hladina LH je vysoká, zatímco hodnoty FSH jsou na dolní hranici normy, takže poměr LH : FSH je vysoký. Kontinuálně vysoká hladina LH stimuluje thekální buňky k nadměrné tvorbě androgenů, vyšší hladina inzulínu u mnohých pacientek snižuje produkci SHGB (sex hormone-binding globulin), čímž je „circulus vitiosus“ uzavřen, vzniká „chronická anovulace“, způsobená hyperandrogenismem s hyperestrinismem. Kromě poruchy menses se u tohoto onemocnění setkáváme se známkami hirsutismu, obezitou, dívky trpí výraznou akné, prsy bývají chudší žlázou. Ovaria jsou zvětšená, v ultrazvukovém obraze jsou často popisována jako polycystická (ale pozor – v období adolescence se setkáváme s tímto ultrazvukovým nálezem i u zdravých dívek!), mikroskopicky se v nich popisuje hyperthekóza. Hyperandrogenní syndrom je gynekologům dostatečně znám u dospělých žen, u nichž se diagnostikuje a léčí buď při hledání příčin sterility, poruch menstruace, nebo při hirsutismu. Není však všeobecně známo, že se může vyskytovat, resp. manifestovat i v dívčím věku (uvádí se, že vzniká průměrně čtyři roky po menarche, ale může být i příčinou primární amenorey). U dívek, u kterých se syndrom manifestuje už záhy v pubertě, se může objevit hypoplazie dělohy. Diagnózu opíráme o alespoň dvě ze tří diagnostických kritérií – nález hyperandrogenemie a klinických projevů hyperandrogenismu, chronickou oligo-anovulaci a syndrom polycystických vaječníků v sonografickém obraze (tzv. Rotterdamský konsenzus). Mnohem závažnější jsou však jeho následky v pozdějším věku, kdy onemocnění vede k rozvoji metabolického syndromu (zahrnujícího obezitu, hypertenzi, DM 2. typu, dyslipidémii), endometriálního karcinomu dělohy a následným život ohrožujícím komplikacím. Projevy onemocnění jsou spojené a zhoršují se při obezitě, tedy součástí terapie je poučení o nutnosti dodržování zdravého životního stylu, včetně redukce váhy na prvním místě! V léčbě podáváme u dívek cyklicky gestageny, u pacientek s poruchou inzulínové rezistence či obezitou je vhodné současné podávání perorálních antidiabetik. U starších adolescentních dívek po koitarche je výhodné nasazení kombinované hormonální antikoncepce s kvalitním antiandrogenním progestinem. Pro kompletní přehled zařazuji ještě dysmenoreu, která ovšem není poruchou v pravém slova smyslu, spíše známkou fyziologického ovulačního menstruačního cyklu, ale občas přivádí mladé dívky do ordinace. Dysmenorea je psychosomatickým stavem charakterizovaným souborem obtíží vázaných na menstruaci, z nichž nejvýraznější je křečovitá bolest v podbřišku, dále bolesti v kříži, nauzea, zvracení, průjmy, migrenózní bolesti hlavy, psychická rozlada (molimina menstrualia) až kolapsový stav. Začíná krátce před menses a trvá obvykle do prvních dní menstruace. Jako primární ji označujeme, projeví-li se v prvních dvou letech po menarche. Pokud je nutná léčba, podáváme nesteroidní antiflogistika, spasmolytika, analgetika, léčivé přípravky s magneziem. Často ale postačí promluvit s dívkou, vysvětlit jí, že menstruace je přirozená součást života ženy a manifestuje správné fungování jejích orgánů, event. doporučit alternativní způsoby – např. bylinné čaje, homeopatika a jiné. U starších dívek po zahájení pohlavního života řešíme tento stav nasazením hormonální antikoncepce. Sekundární (algomenorea) v adolescenci naštěstí nebývá častým problémem, mívá organickou příčinu (endometrióza, hypoplazie dělohy, retroverze dělohy, záněty v pánvi) a léčba je kauzální po někdy nelehkém stanovení diagnózy. Ještě několik zásad, které při ordinaci hormonální léčby v dětské gynekologii respektujeme. Pacientkou je dívka v pubertě a dospívání, tudíž léčivo, které není indikované, je kontraindikované. Lékem kromě požadovaného účinku lze vyvolat i nežádoucí nebo nechtěný účinek. Hormonální léčba nejen ovlivňuje endokrinní systém komplexně, ale působí také na ostatní systémy v organismu. Její optimální, co nejnižší dávkování pro požadovaný výsledný účinek monitorujeme buď kvalitativně (hormonální cytologie, vyvolání menstruace), nebo kvantitativně (vyšetřování laboratorních parametrů). Léčba je přísně individuální pro konkrétní pacientku „na míru“. Cílem léčby je přiblížení fyziologickému stavu, tzv. normalizací periferie vytváříme předpoklad pro správné fungování osy hypotalamus-hypofýza-ovarium prostřednictvím přirozených zpětnovazebných mechanismů. Proto nikdy dětský gynekolog neordinuje k léčbě poruch menstruačního cyklu primárně přípravky hormonální antikoncepce. Forma léčiva nám musí umožňovat kontrolu nad dávkou léku a délkou jeho působení, proto ideálně používáme perorální podání. Příklady léčení poruch hypoestrinních a hyperestrinních jsou názorně uvedeny ve zkráceném modelu na Obr. 7, 8. *** Tab. 1 Maturity riCteria GirlsV a druh kritéria Zralost dosažena Poznámky I. Gynekologický věk 3 roky v rocích po menarche II. Menstruační cyklus 28 ± 6 dní žádné epizody oligo-/amenorey III. Ovulace prokazatelná klomifenem nebo vyvolatelná průkaz vyšetřením bazální (možné teplotou, od Tannerových progesteronem, stadií ultrazvukovým 3) IV. Tannerova stadia prsy M > 3, pubes Ph > 3 pigmentace počínající růst bradavek axilárního ochlupení V. Kostní věk > 14 let 98 % tělesné výšky dosaženo Tab. 2 Klasifikace poruch mtrueančsního ykclu podle WHO I. Hypogonadotropní normoprolaktinemická ovariální insuficience – olfaktogenitální dysplazie (Kallmanův syndrom) – anorexia nervosa – Sheehanův syndrom II. Normogonadotropní normoprolaktinemická ovariální insuficience Iia – anovulační cyklus – insuficience žlutého tělíska Iib – normogonad. normoprolakt. amenorea (hyperandrogenemie) III. Hypergonadotropní ovariální insuficience (Turnerův syndrom, POF) IV. Anatomicky podmíněná amenorea (Rokytanskiho syndrom) V. Hyperprolaktinemie (prolaktinomy) VI. Dysfunkční hyperprolaktinemie (štít. žl., stres) VII. Organické postižení hypotalamu (kraniofaryngeom) Souhrn Poruchy menstruačního cyklu jsou jedním z nejčastějších problémů, se kterými přicházejí dívky s rodiči do ambulance dětského gynekologa. K plné pohlavní zralosti a dokonalé souhře funkcí v ose hypotalamus-hypofýza-ovarium dochází ještě během několika let po menarche. Průměrný věk menarche u dívek v České republice je 12 a půl roku, fyziologický rozptyl mezi 10–15 lety. V prvních dvou letech po menarche je většina cyklů anovulačních, tj. chybí dozrávání vajíčka, menstruační cyklus má pouze fázi folikulární, nediferencuje se žluté tělísko a není produkován hormon progesteron. To má za následek nerovnoměrný růst endometria v děloze, které se netransformuje a krvácení po zániku folikulu je ze spádu hormonů estrogenů (pseudomenstruace). Dysfunkční krvácení v adolescenci je nepravidelné a může vyústit až v juvenilní metroragii vedoucí k anemii dívky. Na druhé straně stojí absence krvácení, ať už primární, či sekundární. Gynekologické vyšetření dospívajících dívek spolu s racionálně stanoveným vyšetřovacím postupem laboratorních, zobrazovacích a konziliárních vyšetření směřuje ke stanovení správné diagnózy a vhodně volené terapii „šité na míru“ pro konkrétní pacientku. Nejcennějším vyšetřením je hormonální funkční cytologie, své nezastupitelné místo mají funkční hormonální testy. Rozdělení poruch cyklu vychází z klinického obrazu, příčiny se mohou prolínat. Nejčastější poruchy v tomto věku jsou přehledně rozebrané s nástinem a zásadami hormonální léčby v gynekologii dětí a dospívajících. Summary Menstrual disorders are one of the most common problems girls coming to Paediatric Gynaecology suffer from. Sexual maturity and perfect function at hypothalamus-hypophysis-ovaries, axis keeps developing long after menarche. The average age of menarche is twelve and half year in the Czech Republic, with physiologic range between ten and fifteen years of age. The majority of cycles two years after menarche are anovulatory, i.e. absent of follicle maturation. Menstrual cycle has only the follicular phase, corpus luteum is not differentiated so there is no progesterone production. This results in irregular growth of endometrium, which does not transform and bleeding after destruction of the follicle is due to the drop in estrogen levels. Dysfunctional uterine bleeding in adolescence is irregular and can lead to juvenile metrorrhagia and anemia of the girl. The other extreme is when there is no bleeding – primary or secondary amenorrhoea. Gynaecological examination with well-selected laboratory tests, imaging methods and counselling examination aims to determine the diagnosis and tailor-made therapy for each particular patient. The most valuable examination is hormonal cytology, as well as functional hormonal tests. The menstrual cycle disorders are divided by the clinical picture and there may be several causes. The most common disorders in adolescent girls are described in the text with the principles of hormonal treatment in Paediatric Gynaecology. Literatura 1. Hořejší J, a kol. Dětská gynekologie. Praha: Mladá fronta, 2017. 2. Řezáčová J, et al. Reprodukční medicína: současné možnosti v asistované reprodukci. Praha: Mladá fronta, 2018. 3. Dušková J, Goldová B, Matiášková L, et al. Contribution of hormonal cytology in girls and adolescents to reproductive health: a traditional technique monitoring recent problems. Acta Cytologica. 2017;61:125–132. 4. Papežová, H. Anorexia nervosa: příručka pro všechny, kteří trpí nemocí – postižené samotné, jejich rodiny, přátele, partnery a některé odborníky (učitele a lékaře první linie). 2. přeprac. vyd. Klecany: Národní ústav duševního zdraví, 2017. Kontaktní adresa: MUDr. Jana Skřenková Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice e-mail: jana.skrenkova@vfn.cz Foto popis| Obr. 1 Poruchy nástupu menstruačního cyklu Foto popis| Obr. 2 Poruchy při zachovaném menstruačním cyklu Foto popis| Obr. 3 Dysfunkční poruchy menstruačního cyklu Foto popis| Obr. 4 Amenorea primaria Foto popis| Obr. 5 Amenorea secundaria Foto popis| Obr. 6 Příklad léčby juvenilní metroragie a následné prevence recidivy Foto popis| Obr. 7 Příklad substituce hypoestrinismu Foto popis| Obr. 8 Příklad korekce hyperestrogenismu   INKONTINENCI MOČI JE TŘEBA AKTIVNĚ VYHLEDÁVAT JIŽ V PRIMÁRNÍ PÉČI Téma: 1. Lékařská fakulta 04.07.2018  Gynekolog  Strana 40  AKTUALITA AKTUALITA Inkontinence moči postihuje stále více pacientek a pacientů, zejména vzhledem ke stárnutí populace a polymorbiditě. Až polovina dospělých lidí někdy během svého života zažije samovolný únik moči. Inkontinencí trpí nejenom geriatričtí pacienti, ale také například těhotné ženy a ženy po porodu. Hovořit o inkontinenci ve společnosti je však dosud tabu. Mnozí pacienti navíc přiznávají, že se s tímto problémem nesvěří ani svému praktickému lékaři. Je to nejenom z důvodu studu, ale i proto, že se 40 procent žen domnívá, že jejich problém souvisí s věkem a že je tzv. normální. Spolek Incoforum připravil tiskovou konferenci Inkontinence moči v primární péči, která se konala ve středu 23. května 2018 v Restauraci Mlýnec v Praze, a to v rámci Světového týdne kontinence (WCW). Nad akcí převzal záštitu ministr zdravotnictví v demisi Adam Vojtěch. Podle prof. MUDr. Evy Topinkové, DrSc., přednostky Geriatrické kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a členky Správní rady Incofora, se inkontinentní ženy nejčastěji svěří svému gynekologovi nebo urologovi. Profesorka Topinková považuje za velmi důležité vyhledávání, aktivní dotazování a základní diagnostiku inkontinence v ordinacích praktických lékařů. Praktičtí lékaři mohou navíc předepsat i základní farmakoterapii na dráždivý močový měchýř. Podle šetření Incofora se ale mnohdy základní diagnostika inkontinence v primární péči vůbec nedělá. Podle MUDr. Lukáše Horčičky z Urogynekologické ambulance GONA, předsedy Správní rady Incofora, se pacienti v průměru až po třech letech trvání inkontinentních potíží svěří lékaři. Přitom i zde se hraje o čas – inkontinence velmi významně snižuje kvalitu života, 60 % inkontinentních se vyhýbá cestování, 58 % pociťuje omezení v práci a 40 % inkontinentních má sexuální potíže. Doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph. D., primář urologického oddělení Thomayerovy nemocnice v Praze a člen Správní rady Incofora, dokumentoval na základě výsledků provedené studie, že urgentní inkontinence obtěžuje více než stresová. Zajímavé je, že závislost QoL a závažnost inkontinence není lineární – pacienti negativně vnímají i malý únik moči v objemu kolem 20 ml. MUDr. Oldřich Šottner z Gynekologickoporodnické a urogynekologické ambulance v Jihlavě zmínil, že důležitou roli má i ambulantní gynekolog, který může při pravidelných preventivních prohlídkách inkontinenci diagnostikovat a včas začít léčit. Mezioborové sdružení Incoforum, zabývající se od roku 2000 problematikou inkontinence moči, realizuje osvětové programy zaměřené na pacienty, širokou veřejnost, média, plátce péče i decizní sféru. Také letos bylo možné v rámci sedmého ročníku Světového týdne inkontinence navštívit ve dnech 18. 6. – 24. 6. infostánek sdružení Incoforum v OC Smíchov v Praze. Foto popis| MUDr. Lukáš Horčička při tiskové konferenci Inkontinence moči v primární péči   Křeslo pro Fausta s ministrem Vojtěchem Téma: 1. Lékařská fakulta 24.07.2018  Medical Tribune  Strana 1  Konference - kongresy - sympozia nam Reforma primární péče, financování nemocnic zohledňující hodnotu pro pacienta, zveřejňování kvality péče anebo plánování potřebného počtu lékařů jednotlivých odborností, to je výběr záměrů, o nichž 25. června hovořil ministr zdravotnictví Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch v Křesle pro Fausta, kam ho pozval děkan 1. LF UK prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc. Vojtěch byl členem první vlády Andreje Babiše a je členem i jeho vlády druhé, v letech 2014 až 2017 byl tajemníkem na ministerstvu financí. Má titul Mgr. z Fakulty sociálních věd UK a Právnické fakulty UK, od roku 2017 je postgraduálním studentem 1. lékařské fakulty UK. Pracoval v advokátní a patentové kanceláři Čermák a spol., na Velvyslanectví ČR v Dublinu, byl členem správní rady Všeobecné zdravotní pojišťovny a dozorčí rady České průmyslové zdravotní pojišťovny. Ministrem zdravotnictví je od prosince 2017. Na tuto funkci se v dlouhodobě připravoval, na ministerstvu financí se věnoval financování zdravotnictví, takže věděl, do čeho jako ministr jde. Když pak na ministerstvo zdravotnictví přišel, byl překvapen, že úřad má jen 65procentní obsazenost. K prvním úkolům proto patřila personální stabilizace, teď už je úřad na 75 procentech. „Najít lidi, kteří by plnili mé zadání, to bylo na začátku to nejtěžší,“ řekl Vojtěch. Kvůli ministerské funkci bude muset na čas odložit doktorandské studium na 1. LF UK, tráví v práci 16 hodin denně, i o víkendech. „Udržet si osobní život je nyní složitější, ale když chce člověk něco v práci udělat, musí tomu věnovat čas,“ řekl s tím, že se snaží alespoň o víkendech relaxovat. Věnuje se muzice, je to pro něj ventil z pracovního stresu. „Mám svoji kapelu a občas hraju,“ přiznal ministr. Volba práv byla u něj logická, otec je advokát. Rozhodně si ale v době studií nepředstavoval, že bude ministrem. Nabídkou stát se ministrem byl potěšen, i když měl respekt, je to funkce velmi odpovědná. „Určitě jsem tam nešel pro funkci nebo kvůli finančním motivům, taková pozice se z těchto důvodů dělat nedá. Šel jsem tam, byť to může znít jako klišé, protože jsem si myslel, že můžu něco dobrého udělat,“ řekl Vojtěch s odkazem na heslo Johna Fitzgeralda Kennedyho: Neptej se, co může tvá země udělat pro tebe, ptej se, co můžeš udělat pro svou zem. „Velmi se mi zalíbilo a snažím se tak přemýšlet,“ řekl. Výlet do světa hudby Adam Vojtěch se věnuje hudbě od šesti let, kdy začal hrát na klavír, pak i skládal písně. Sportu se věnoval okrajově, hrál tenis. „Snažím se i teď, ale čas je neúprosný, což je chyba. Z hlediska prevence by se lidé měli věnovat pohybu. O víkendu se snažím chodit,“ řekl. Svoji účast v pěvecké soutěži Superstar v roce 2005 bere jako životní zkušenost. „Měl jsem sen, že vydám desku, a tato soutěž mi mohla otevřít dveře, byť jsem nikdy nechtěl hudbu dělat profesionálně,“ řekl. Má rád klasickou hudbu, dostává pozvánky na Pražské jaro či Dvořákovu Prahu, v tom vidí jeden z mála vítaných benefitů své funkce. Poslouchá klavírní romantiky Chopina, Schumanna, Schuberta, z novější hudby Sinatru a swing, deset let zpíval se swingovým orchestrem. Na setkání se zdravotníky v Křesle pro Fausta zahrál ministr na klavír, mimochodem silně rozladěný. Nikdo z předchozích hostů, ani z řad profesionálních hudebníků, se toho prý neodvážil. „Chtělo by to trošku naladit,“ řekl po své produkci děkanu Šedovi, který reagoval slovy: „Tady vidíte, jak to vypadá s financováním medicínského školství.“ Má české zdravotnictví dostatek peněz? Peněz není nikdy dost, to platí podle ministra nejen pro české zdravotnictví. Z hlediska financování na tom není resort nyní špatně, země je v konjunktuře, ale dlouhodobě bude problém zejména se zajištěním péče. „Přemýšlíme nad tím, aby financování bylo stabilní do budoucna, aby nebyly výkyvy a byly peníze pro personál. Na druhou stranu není to jen o penězích, proč lékaři chodí do zahraničí. Musíme se bavit o systému postgraduálního vzdělávání, o pracovních podmínkách pro lékaře,“ řekl a připomněl, že v posledních letech měli lékaři výrazné navýšení, od roku 2015 celkem o 30 procent, což je podle dat ČSÚ téměř největší nárůst ze všech profesí. „Peníze rostou, otázka je, kde je ta hranice, kdy lékaři řeknou, že zůstanou v ČR,“ poznamenal ministr. Klíčovým pilířem ministerstva je reforma primární péče Z nemocnic odcházejí lékaři do ambulancí, které jsou finančně lépe hodnoceny. Zejména ve velkých městech je nadbytek ambulantních specialistů. „Oproti zahraničí poměr mezi praktiky a ambulantními specialisty není příznivý, pracujeme na posílení primární péče. Nebude to hned, je to cesta, zanedbalo se to, teď vidíme následky ve smyslu přetížených urgentních příjmů nebo prevence,“ řekl ministr. Do konce roku chce předložit koncepční materiál, návrhy legislativních změn v primární péči. „Ve zdravotnictví je všechno běh na delší čas, výsledky se projeví za řadu let, až už na ministerstvu nebudu. Průměrná životnost ministra zdravotnictví je rok. Systémovější změny nikdo neřešil, protože věděl, že za chvíli bude pryč a výsledků se nedočká. Tak se k tomu ale nedá přistupovat,“ řekl ministr. U dospělých praktiků se situace podle něj začíná zlepšovat, stoupá zájem mladých lékařů o tuto odbornost. Problém je u dětských praktiků, na řadě míst je jejich péče nedostupná. „Musíme lékaře motivovat tak, abychom jim dali kompetence, aby nebyli jen administrátory, ale mohli pacienta skutečně léčit. Musíme jim zajistit lepší finanční motivaci upuštěním od kapitační platby směrem k platbě výkonové, což se už děje. Chceme také cílit na lepší vzdělávání praktických lékařů,“ řekl ministr. Je to podle něj také o lepším PR pro primární péči, což by chystané kroky měly zajistit. Na tvorbě koncepčního dokumentu se podílejí sami praktici, jejich odborná společnost, a ministr věří, že i díky tomu se podaří problém vyřešit. Počty lékařů v lékařských odbornostech by se měly plánovat Hrozbou do budoucna je vysoký průměrný věk nejen praktiků, ale obecně lékařů. ÚZIS spočítal, že pokud se dnes nic neudělá, do deseti let může mít ČR v zajištění péče zásadní problém. „S počtem absolventů lékařských fakult, což je zhruba 1 000 ročně, z toho 800 jde do praxe, nejsme schopni reprodukci zajistit. Lékaři budou stárnout, odcházet, potřebujeme víc absolventů, proto teď řešíme podporu lékařských fakult,“ řekl ministr. Počty lékařů se podle něj měly řešit mnohem dřív, nebyla ale data. Poskytne je čerstvě spuštěný registr zdravotnických pracovníků. Ministerstvo získá přehled, kolik je v ČR lékařů a sester a v jaké odbornosti. „Vidím jako jeden z problémů českého zdravotnictví, že se málo plánovalo. Zní to trošku zpátečnicky, centrální plánování, ale myslím si, že do jisté míry to potřeba je,“ řekl. Součástí reformy primární péče jsou větší kompetence praktiků, což ale naráží na odpor specialistů. „Pracujeme na tom, aby v souvislosti s úpravou vzdělávání měli praktici větší roli v systému. Je to i o jejich finanční motivaci, v rámci dohod se zdravotními pojišťovnami na příští rok byla uzavřena dohoda, že kapitační složka za pacienta v kartotéce se zvyšuje pouze lékařům s nejširší ordinační dobou. Všechno zvýšení jinak cílíme na výkonovou složku. Snažíme se motivovat praktiky, aby se o pacienty více starali,“ řekl ministr. eHealth Pacienti mají svobodnou volbu, kde se nechají vyšetřit. Nechtějí čekat u ambulantního specialisty, zahlcují nemocnice, to je obrovský prostor pro plýtvání. Systém zatím neumí řídit pohyb pacienta. „Připravujeme zákon o eHealth, kde chceme nastavit základní standardy pro bezpečné sdílení dat, aby se nemohla zneužít. Máme harmonogram, do roku 2020 bychom chtěli mít architekturu eHealth postavenou, abychom data mohli sdílet a nedělali zbytečná vyšetření. Souvisí to i s praktiky, cílem je, aby praktik byl trochu gatekeeper, je otázka, jak to bude postaveno, zda bude finanční motivace, zkrátka aby praktik nemusel posílat pacienta po systému, pokud to není nezbytně nutné,“ řekl ministr. Záměrem je více sledovat kvalitu České zdravotnictví je založeno hlavně na objemovém financování. „Nalijeme určitou sumu do nemocnic, ty odléčí určitý počet pacientů, dostanou za produkci zaplaceno, ale výsledky úplně sledovány nejsou,“ popsal situaci ministr. Jako příklad vhodného přístupu uvedl Německo, které má poměrně dobrý systém sledování kvality péče. „Musíme se posunout od objemového financování k financování založenému na hodnotě pro pacienta. Není asi možné tak péči hradit kompletně, ale bylo by dobře, kdyby se kvalitativní výstupy více zohledňovaly,“ řekl ministr. Ministerstvo nyní začalo ve spolupráci s ÚZIS sledovat nežádoucí události. Nemocnice povinně hlásí pády, dekubity apod. Registr se plní daty, bude možno sledovat počty. „Souhlasím, že bychom měli kvalitativní ukazatele sledovat více, otázkou je, co zveřejňovat. Asi se všechno zveřejňovat nedá, kdybychom zveřejňovali třeba dekubity nebo pády, možná by to nemocnice začaly falšovat a vypadalo by to, že problém nikde není,“ řekl ministr. Sledovat by se podle něj měly například počty porodů, když je někde jen 300 porodů za rok, tj. jeden za den, co tam lékaři asi jinak dělají a jaká je jejich erudice? Pacienti mají podle ministra právo vědět, oni zdravotnictví platí. „Chystáme strategický dokument, na podzim by měl být dokončen, kde si vydefinujeme, co můžeme zveřejňovat, co nikoli, jaká data chceme sbírat. Chtěl bych mnohem víc akcentovat kvalitu péče. V Německu musí každá nemocnice jednou za dva roky zveřejnit na internetu zprávu o kvalitě péče, to u nás zatím nefunguje a myslím si, že je to špatně, informace by měly být zveřejněny, byť se to někomu nebude líbit,“ řekl ministr. V legislativním plánu je nový zákon o veřejném zdravotním pojištění Plánovaný zákon by měl zohlednit vedle práv také povinnosti pacienta v rámci léčebného režimu a jeho odpovědnost za zdraví. „Budeme se bavit možná i o nějakém přenastavení systému do budoucna, možná o dvousložkovém pojistném, nebo systémovějších krocích, které by měly motivační charakter pro pacienta,“ řekl ministr. Regulační poplatky znovu zavádět nechce, to je podle něj cesta zprofanovaná. „Ale jít cestou pozitivní motivace je namístě, souhlasím, že pacient by měl být motivován k odpovědnosti za své zdraví,“ řekl. V plánu je také zákon o zdravotních pojišťovnách. Měla by vzniknout kontrolní instituce, aby bylo dovolání pro pacienta, když nebude zajištěna péče odpovídající časem a místem. Povinností pojišťovny je zajistit síť, za neplnění dnes sankční možnost není, jaká by měla být. Bez zahraničních zdravotníků se české zdravotnictví neobejde K nedostatku personálu v českém zdravotnictví ministr poznamenal, že ČR v tom není ojedinělá. Kvůli nedostatku sester začala kolabovat péče v USA, problém má Kanada, lékaře a sestry hledají Německo a Británie. Nedostatek personálu je celosvětový trend. Je to náročná profese, mladí lidé nechtějí trávit tolik času v práci. „Finanční motivace je jedna věc, ale je trend, že takovýto typ práce není atraktivní. Je to tedy o dobrém PR pro profesi a bohužel se asi neobejdeme bez pracovníků ze zahraničí, což ne každý rád slyší,“ řekl ministr. Hovořil o nedostatku personálu s německým ministrem zdravotnictví, který prý jezdí pro sestry do Makedonie. „ČR tedy není nikterak anomální. My se bez určité subvence, byť to není určitě záchrana pro zdravotnictví, ale aspoň částečné vykrytí problémů, neobejdeme,“ řekl ministr. Závěrečná slova pro každého hosta v Křesle pro Fausta Na závěr setkání se zdravotníky zodpověděl ministr otázku, kterou dostává každý, kdo do křesla zasedne: za co by jako dr. Faust upsal duši ďáblu? „Ode mě jako ministra zdravotnictví by to bylo přání, aby všichni byli pokud možno zdraví a nemocí bylo co nejméně,“ řekl. Foto autor| Foto 1. LF UK Foto autor| Foto 1. LF UK   Rozhovor s pacientem je pro úspěch léčby zásadní Téma: 1. Lékařská fakulta 24.07.2018  Medical Tribune  Strana 2  Fórum Paternalistický přístup k pacientovi je u většiny lékařů minulostí. Léčbu vysvětlují, případně i doporučí, kterou variantu považují za optimální. Podpisem informovaného souhlasu pacienti stvrzují, že byli seznámeni s postupem léčby a s léčbou souhlasí. Proč tedy řada z nich léčbu nedodržuje? Horší compliance je u chronických pacientů, není snadné celoživotně dodržovat ne vždy příjemná léčebná opatření, zejména když se vynechání léku neprojeví okamžitým zhoršením stavu. Pro lékaře je náročný pacient, který léčbu nedodržuje, ale také ten, který přijde s diagnózou sestavenou podle internetu. Osobní kontakt nelze nahradit diagnostikou na dálku. Zeptali jsme se lékařů nejrůznějších odborností: Berete v potaz přání pacienta ohledně léčby, jejího vlivu na život nemocného a její nežádoucí účinky? Mluvíte s pacientem o tom, co pro něj bude léčba znamenat? ** Prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc. II. interní klinika 1. LF UK a VFN Odpověď je pro mě poměrně jednoznačná: Vzhledem k mnohaletým zkušenostem - včetně období, kdy jsem si uvědomoval, že na nemocné nemám dost času - jsem nyní dlouhodobě již ve fázi, kdy s nemocnými jejich léčbu diskutuji velmi podrobně, neboť to pro úspěch léčby považuji za zásadní. Rozebírám současné možnosti, nežádoucí účinky, alternativy a následně si sdělujeme to, zda se léčba vyvíjí tak, jak jsme plánovali. Mám i nemocné, kteří vyžadují k plánované léčbě odbornou literaturu, a pak ji poskytuji. Jsem si vědom toho, že dnešní časové možnosti lékařů v praxi jsou někdy velmi omezené; tento fakt je ovšem nemocnými velmi negativně vnímán. ** Prof. MUDr Tomáš Zima, DrSc., rektor Univerzity Karlovy Samozřejmě je pacientovi vždy třeba vysvětlit, jaké jsou varianty léčby, a doporučit mu, co by pro něj bylo nejlepší. Řada pacientů chce slyšet, jak bych postupoval na jejich místě. Je potřeba upozornit na různá úskalí, říct, že léčba je individuální, tj. na někoho může působit dobře, u někoho může mít nežádoucí účinky. Vždy je nutno hodnotit léčbu nejen „medicinálně“, ale jde také o životní styl, jak člověk se chová, jak se naučí se svou nemocí žít. Chronická nemoc mění život člověka a podle závažnosti choroby musí lékař pacientovi věnovat čas a vysvětlit mu nemoc i léčbu v potřebné šíři. Někdy je to jednoduché, zlomená noha se dá do sádry, následuje rehabilitace a je to ve většině případů vyřešené. Ale řada nemocí, jako diabetes, hypercholesterolémie nebo nádory, to jsou často chronická onemocnění, se kterými člověk žije desítky let. ** MUDr. Andrea Vocilková, ambulantní kožní lékařka Plánování léčby musí v první řadě zohlednit danou diagnózu - v dermatologii často kombinaci diagnóz, třeba akné u pacienta ekzematika. Lékař, který o svého klienta pečuje, by už dopředu měl zvažovat, s jakou léčbou se pacient nejlépe ztotožní a bude ji schopen přesně a dlouhodobě dodržovat. Sama se snažím vždycky navrhnout možnosti a stanovit cíle, kterých se můžeme společně snažit dosáhnout, a nabídnout podle své zkušenosti, co by bylo pro konkrétního pacienta nejlepší z hlediska ovlivnění dané diagnózy. Už dopředu se snažím upozornit na to, kde je možné, že nastane problém, a jak ho překonat. Nikdy by pacient neměl odcházet z ordinace s pocitem, že nelze udělat nic, a měl by vědět, co musí udělat on sám, aby léčba zabrala. Z tohoto důvodu je možné považovat medicínu za umění, protože terapii musí pacient přijmout, jinak by hlavně u chronických onemocnění nedošlo ke zlepšení. Osobní kontakt s lékařem a čas věnovaný pohovoru nelze nahradit žádnou formou elektronické komunikace - pacient musí přijít, lékař ho musí vyšetřit. Pivo se taky nedá ochutnat po telefonu. ** Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., Masarykův onkologický ústav Samozřejmě. Jak jinak? Komentář si zaslouží možná jen ono slůvko „přání“ pacienta. Raději bych v této otázce užil termín volba pacienta. Rozdíl je asi jako mezi přáním voliče, jaký by měl být optimální zastupitel, moudrý, spravedlivý, pracovitý, vzdělaný, pohledný, přívětivý, ochotný pomoci, a pak realitou voleb z pár možností podle očekávání, případně z jedné. Pacient si podle mých zkušeností především přeje být zdráv a mít co nejméně nepříjemností spojených s léčbou, nejlépe žádné. A také raději příliš nedoplácet, když máme mandatorní pojištění. Za ideální naplnění svého přání by pokládal zázračnou plně hrazenou tabletku či magický zásah, které ho uzdraví bez operace, bez radioterapie a bez zatěžující chemoterapie. Toto hezké přání bychom pacientovi rádi vyplnili, ale naše generace už to nestihne, snad někdy potomci. V našem reálném světě jsou k dispozici pro volbu jen léčebné alternativy, jsou-li, často existuje jen jedna racionální možnost. Navržené postupy pacientovi vždy vysvětlíme, probereme pro a proti, objasníme nejasnosti a přiznáme, v čem ani nám není jasno, protože v medicíně nejsme na vrcholu, jak se soudí, ale pod kopcem, kdesi ve svahu, vrchol kdesi v mlze. Lékařské umění je odhadnout, jaký druh komunikace s kým navodit, aby neutrpěl obsah a pacienta informace nemátly či neničily. Každý je jiný. Zpravidla se to našim lékařům daří. Vyjadřujeme se i k tomu, co si kdo kde vygoogloval či pokoutně zjistil, třeba pití řepné šťávy nebo moči namísto chemoterapie a podobně. Zběhlí jsme však pouze ve vědecky podložené medicíně, přání na pomezí ezoteriky, excentriky nebo zločinu pacientům neplníme. Právem, a řekl bych i povinností pacientů je ptát se, povinností lékaře je fundovaně odpovídat. Navíc máme přemíru podepisovaných informovaných souhlasů, o nichž byla onehdy celá zimní konference ČLK. Závěrem rád konstatuji, že na nepoučenost pacientů stížnosti nemáme. ** Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA, Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN Ano, přání pacienta vždy respektujeme, jinak to ani není možné. Nedovedu si představit, že bychom svéprávného pacienta léčili proti jeho vůli. Pacienti od nás obvykle očekávají jasně formulovaný návrh léčby a obvykle jej přijímají a my se snažíme je k navrhované léčbě přesvědčit, pokud jsme sami přesvědčeni o tom, že by měla být pro pacienta přínosná. Přibývá ale situací, kde je přínos léčby opravdu malý nebo nejistý (např. zahájení nebo přerušení dialyzační léčby u pacienta s mnoha komorbiditami zásadním způsobem limitujícími jeho dožití). Tam je rozhodující kvalita života pacienta a namístě je často diskuse nejen s pacientem, ale i s dalšími rodinnými příslušníky (pokud s tím pacient souhlasí). Důležité je pacientovi demonstrovat, POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ A3 POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY A2 jak bude léčba probíhat, často si to nedovede příliš představit nebo má nepřesné či přímo zavádějící informace. Jednou z variant je i léčbu zahájit s tím, že pacient má pochopitelně vždy právo ji přerušit nebo ukončit, pokud má pocit, že se kvalita jeho života na léčbě zhoršila. Rozhodně není snadné pacienta adekvátně informovat o možných nežádoucích účincích léčby. Jakákoli informace o rizicích může mít efekt „noceba“ (sníží ochotu pacienta léčbu akceptovat, vzniká pocit, že i lék, který má poměrně nezávažné a málo časté nežádoucí účinky, je nebezpečný a bylo by lepší se mu vyhnout, přestože k němu často neexistuje srovnatelná alternativa, navíc u pacienta se závažnou nemocí je vždy třeba vážit na jedné straně rizika léčby a na druhé straně rizika neléčené nebo špatné léčené nemoci, která jsou při správné indikaci léku vždy větší). Příkladem neoptimální informace o nežádoucích účincích jsou příbalové letáky léků, které jsou často nepříliš dobře strukturovaným detailním seznamem všech možných (často vzácných) nežádoucích účinků, které se při léčbě daným lékem vyskytly (někdy s nejistou souvislostí s podáváním daného léku), a jsou spíše ochranou výrobce než adekvátní informací pro pacienta. Informace poskytovaná lékařem by tedy měla být (právě na rozdíl od příbalového letáku) vyvážená a strukturovaná, měla by především vysvětlit potřebu a účinnost zvolené léčby a důvod volby daného postupu, zdůraznit pravděpodobné a důležité nežádoucí účinky léku a upozornit pacienta, aby nás kontaktoval vždy, pokud se při léčbě objeví něco neobvyklého (i mimo již popsané nežádoucí účinky). ** Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., předseda České internistické společnosti „Cílem léčby je snížit utrpení, nikoli jen prodloužit život.“ Christiaan Barnard Tuto myšlenku muže, který se proslavil první transplantací srdce, bychom měli mít všichni jako lékaři na mysli, když se o léčbě rozhodujeme. A kdo jiný posoudí kvalitu života nebo vliv léčby na kvalitu jeho života než pacient sám? Takže samozřejmě je nezbytné s pacientem mluvit a maximálně respektovat jeho přání. Sám se tak snažím postupovat v maximální míře. Na druhé straně mi připadá neustálé zdůrazňování korektnosti, rovnosti a partnerství ve vztahu lékař-pacient pokrytecké a někdy (tragi)komické. Jak mohou rovnoprávně diskutovat dva lidé, z nichž jeden trpí, neví proč, je vystresovaný, někdy zoufalý a „neví“, s někým, kdo je profesionál, oboru se věnuje desítky let a nic ho (třeba jen v té chvíli) nebolí? Ale východiska jsou. Je třeba především pacientovi vysvětlit, co současná medicína dokáže, co je „evidence-based“, co jsou nové (ale třeba ještě stoprocentně neprověřené) postupy, a také jaká jsou rizika léčby, jaké jsou nežádoucí účinky, jak je možné je minimalizovat, co pro to může udělat pacient a co lékař. Situace se případ od případu liší. Jistě je třeba vysvětlit „mladému 50+“, že léčba hypertenze je nezbytná (aby neproležel 30 let hemiplegický v LDN). Současně je ale třeba chápat, že ho trápí průvodná erektilní dysfunkce, kterou však dokážeme farmakologicky ovlivnit! Když se mladá nemocná v počáteční fázi nádorového onemocnění rozhoduje pro alternativní léčbu, a přitom má 95procentní šanci na kompletní vyléčení na základě evidence-based medicíny, je velkým uměním i pravdu o nežádoucích účincích podat tak, aby nemocnou nepřiklonila na stranu šarlatánů. (Ono je opravdu lépe prožít měsíc se zvracením a půl roku bez vlasů než ztratit čtyřicet let normálního života.) Nakonec je třeba říci, že pokud jsme nemocného komplexně poučili (hrozné slovo, ale lepší mě nenapadá) a on se rozhodne po svém, je to jeho právo. Když mi skutečný senior řekl, že prožil hezký život, chce strávit poslední léto na chalupě, kterou miloval, a že opravdu tento čas nechce věnovat náročným invazivním postupům a pak léčbě s nejistým výsledkem, ale jistými nežádoucími účinky, tak jsem ho nepřemlouval. Někdy bychom se měli oprostit od ryze profesionálního přístupu (co je v guidelines, platí, nic jiného neexistuje) a pokusit se představit si, co bychom si přáli (udělali) pro sebe a své nejbližší. Nebo bychom tak měli uvažovat vždycky? ** Doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph. D., Diabetologické centrum 1. LF UK a VFN V diabetologii je možná ještě více než v jiných oborech důležité s pacientem mluvit o jeho léčbě a důsledně a trpělivě vysvětlovat rizika onemocnění a poměr rizika a prospěchu z léčby. Pacienta s diabetem v časném stadiu totiž hyperglykémie nijak nebolí (stejně jako vyšší tlak a hyperlipidémie), a přesto je důsledná léčba v tomto období nesmírně důležitá z hlediska prevence komplikací v dalších desetiletích života pacienta. Vysvětlit to je někdy složité. Například léčba inzulinem je riziková prakticky vždycky a s pacientem je nutné probrat způsob jejího vedení na takové úrovni, aby tomu rozuměl. Jsem proto již dlouhou dobu zvyklý s pacienty mluvit o jejich nemoci a léčbě. Z mého pohledu profesionála je nezbytné, aby pacient získal veškeré dostupné informace o možnostech léčby, aby se mohl kvalifikovaně rozhodnout. Dělám to rád a předávám mu část zodpovědnosti za léčbu: pokud se pacient na rozhodování o léčbě sám podílí a je respektováno jeho přání, je větší šance na to, že s léčbou bude spokojen. Ne vždycky však mohu s jeho rozhodnutím souhlasit, i na to má ale pacient právo -nerespektovat doporučení svého lékaře. Trápí mě ale, že někdy musím pacientům dlouze podávat i zcela základní a naprosto jasné informace, které by měly být masivně komunikovány do široké populace prostřednictvím státních institucí - zdá se mi, jako by stát v některých oblastech zcela rezignoval na zdraví svých občanů. Rád bych viděl více preventivních kampaní proti diabetu, proti kouření, pro očkování… Hodilo by se i vysvětlení, co je to homeopatie a alternativní medicína a proč klasickou nemohou nahradit, vysvětlení, že potravinový doplněk není lék s prokázaným účinkem, a sdělení, že na internetu je spousta podvodníků a jak je poznat. Tohle se ve škole neučí. ** Prof. MUDr. Petr Cetkovský, Ph. D., Ústav hematologie a krevní transfuze Otázky zkoumající, zda bereme v potaz přání pacientky/pacienta ohledně léčby, jejího vlivu na život (hlavně nežádoucí účinky) a zda probíráme, co bude léčba znamenat, by se nechaly zodpovědět jedním slovem: Ano. V hematologii 21. století na našem pracovišti je to samozřejmost. Je však vhodné něco dodat. Extrémně důležitá je trvalá komunikace a spolupráce ošetřujícího lékaře (či týmu) a pacienta. Vzhledem k tomu, že nespolupráce (a např. nepřiznané ukončení terapie) může vyústit až v smrtelnou komplikaci (např. tajné ukončení imunosuprese po alogenní transplantaci hematopoetických buněk (HCT] může vést k letální nezvládnutelné nemoci z reakce štěpu proti hostiteli), je si třeba s nemocným (a ev. i jeho blízkými) jeho názor na spolupráci a dodržování příslušných doporučení vyjasnit ještě před indikací příslušného léčebného postupu (opakovaná nespolupráce je ve světě běžnou příčinou neposkytnutí této terapie, např. HCT). Jiná situace se může vyskytnout v terapii nemocných s chronickou myeloidní leukémií (CML). Tato choroba byla v minulosti nejčastější indikací pro provedení HCT; v současnosti používané chytré molekuly (tyrosinkinázové inhibitory, TKI) totálně změnily osud nemocných a „jedna tabletka ráno a jedna tabletka večer“ vedou k přežití delšímu než 25 let u naprosté většiny nemocných bez nutnosti provedení transplantace. Avšak i tuto „jednoduchou“ léčbu někteří nemocní tajně přestanou brát (např. z důvodu, že nemají potíže a zdá se jim zbytečné zatěžovat organismus dalšími jedy); nedosažení obvyklého stavu remise je však možné zkontrolovat např. měřením koncentrace těchto TKI. V poslední době mohou nastat i další dvě zajímavé situace: studie z posledních let prokázaly, že u části nemocných s CML, s extrémně dobrou odpovědí, je možné léčbu TKI (za těsné monitorace) ukončit. Část nemocných si to však nepřeje, neboť má obavy, aby nedošlo k relapsu, který by se již nemusel touto terapií zvládnut. Další část nemocných, souhlasících s ukončením terapie, může naopak mít dočasné nežádoucí účinky z ukončení terapie, které vyžadují dočasnou jinou medikaci, nutnou k odstranění „syndromu z ukončení terapie TKI“. I o těchto stavech by pacienti měli mít detailní znalosti. Pro spolupráci tedy není nutná jen vstupní dokonalá informovanost, ale trvalá, dlouhodobá a detailní komunikace a spolupráce pacienta a ošetřujícího týmu. ** Prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., předseda Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP Ano, vždy a bez výjimky seznamuji každého pacienta s možnostmi léčby, s výhodami i nevýhodami jednotlivých přípravků a způsobů léčby. Samozřejmě uvádím i možné nežádoucí účinky, pokud možno tak, abych pacienta zbytečně nezastrašoval. Vysvětluji i odhadovanou dobu léčby a snažím se pacienta pozitivně motivovat - bez aktivní spolupráce s pacientem nemůže být podle mého názoru léčba dostatečně úspěšná. Bez vysvětlení všeho výše uvedeného lze jen těžko očekávat dobrou compliance a adherenci. Při kontrolních vyšetřeních ukazuji pacientovi účinky léčby, včetně změn v laboratorních hodnotách, a vysvětluji, čím to je. Jsem přesvědčen, že musí jít o „partnerský vztah“, i když pacient často říká „no, jak myslíte, pane profesore“… ** Doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., Onkologická klinika 1. LF UK a VFN Volba onkologické léčby je velmi závažný moment, který většinou řeší multidisciplinární tým. Poslední slovo má ale pacient. Musíme mu, pokud možno podrobně a srozumitelně, vysvětlit nejen možný přínos léčby, ale i její nežádoucí účinky. Nemocný pak musí sám rozhodnout, jestli terapii chce podstoupit, a toto rozhodnutí potvrdí podpisem formuláře informovaného souhlasu. Setkáváme se i s případem odmítnutí léčby, a to i v situaci, kdy je velká naděje, že by doporučovaná terapie mohla nemocnému zachránit život. ** Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc. Centrum preventivní kardiologie, II. interní klinika LF UK a FN Plzeň To je samozřejmá věc, že to dělám. Otázku by měli zodpovědět spíše mladší kolegové, ti by si to potřebovali často i uvědomit! Foto popis|   Léčba metforminem z pohledu nefrologa Téma: 1. Lékařská fakulta 24.07.2018  Medical Tribune  Strana 6  Konference - kongresy - informace Metformin je doporučován jako lék první linie k farmakoterapii diabetu 2. typu. Jde o léčivo s dobrým antihyperglykemickým účinkem vedoucím mimo jiné ke snížení rezistence na inzulin. Další výhodou je nízká cena, dlouhá zkušenost, velmi dobrá tolerance u většiny nemocných – zvláště po zavedení forem s prodlouženým uvolňováním, rovněž jsou diskutovány další potenciální přínosy (např. protinádorový účinek). Významné je i to, že metformin v monoterapii nevede k riziku hypoglykémie. V současnosti jde o jediného zástupce biguanidů, ostatní léky z této lékové skupiny se přestaly používat pro zvýšené riziko laktátové acidózy. Přestože se občas setkáváme s laktátovou acidózou i při terapii metforminem (tzv. MALA – metformin-associated lactic acidosis), jde o vzácnou situaci, jíž se dá předejít správnou indikací metforminu a dodržením bezpečnostních opatření. Riziko podávání metforminu nemocným s chronickým onemocněním ledvin se přehodnocuje, ještě recentně byl metformin považován za kontraindikovaný v případě odhadované glomerulární filtrace (eGFR) < 60 ml/min/1,73 m2 (1 ml/s), aktuálně se považuje pokračování v terapii metforminem za možné až do eGFR 30 ml/min/1,73 m2. Je tedy možné pokračovat v léčbě až na hranici stadia CKD G4. Výsledky této praxe, zakotvené již v doporučeních nefrologických a diabetologických společností, byly podpořeny již více výzkumy. Například podle velké nedávné retrospektivní analýzy provedené v USA se nepodařilo prokázat žádnou signifikantní asociaci mezi terapií metforminem a laktátovou acidózou u nemocných s eGFR > 30 ml/min/1,73 m2. V kohortě autorů Lazarus a spol. bylo zahrnuto více než 75 000 nemocných s věkovým průměrem 60,4 roku, z toho 51 procent žen. Během téměř šestiletého sledování bylo zaznamenáno 2 335 hospitalizací, což nepředstavovalo nárůst vůči kontrolní skupině nemocných léčených jinými farmakologickými prostředky (deriváty sulfonylurey, inzulinem). Ani podle údajů z databáze Cochrane (2006) není při terapii metforminem zvýšeno riziko oproti antidiabetické léčbě vedené jinými prostředky. Nejvyšší riziko laktátové acidózy bylo při poklesu eGFR na hodnotu < 30 ml/min/1,73 m2. Jako mnohem významnější než aktuální odhadovaná funkce ledvin se zdá dodržení dalších bezpečnostních opatření: správně identifikovat pacienty, kteří jsou ve vyšším riziku laktátové acidózy (jakékoli stavy predisponující k akumulaci laktátu, např. chronická hypoxie při chronickém srdečním nebo respiračním selhání, nádorová onemocnění). Dále je třeba nemocného poučit, aby přestal užívat metformin v případě horečnatých infektů, exacerbace chronického zánětu, před zvýšenou tělesnou námahou (např. před sportovními akcemi jako delší běh, cyklistický závod) nebo třeba i před plánovaným alkoholickým excesem. Riziko představuje i dehydratace a opatrnosti je třeba, pokud je zahajováno podávání jiné medikace, např. diuretik nebo gliflozinů nebo je aplikována kontrastní látka při CT nebo např. koronární angiografii. Z nefrologického hlediska je nutné upozornit na dobře známé riziko průjmu v prvních dnech léčby, který vede k přerušení terapie části nemocných. Tomu se dá mnohdy předejít podáváním formy s prodlouženým uvolňováním (XR), přičemž by nemocný měl být upozorněn na možnost pasáže tabletové matrix zažívacím traktem. Další možností, tentokrát off-label, je podávání přípravku s uhličitanem vápenatým (calcium carbonicum) nebo kombinovaného přípravku s vápníkem a vitaminem D po několik prvních dní terapie metforminem. Jde zároveň o postup využívaný infekcionisty k léčbě průjmu různé etiologie, protože calcium carbonicum vede k zahuštění střevního obsahu. S výhodou je tedy možné tento postup aplikovat při zahájení léčby metforminem, není zde žádné riziko, samozřejmě s výjimkou známé hyperkalcémie. Jsou však k dispozici nové poznatky týkající se dalších bezpečnostních aspektů metforminu, které jsou nezávislé na funkci ledvin. Jde o riziko centrální a periferní neuropatie, které u nemocných s diabetem někdy vede k mylné diagnóze „diabetická neuropatie“ a k zahájení podávání vitaminů skupiny B, v horším případě antiepileptik typu gabapentinu nebo pregabalinu se všemi důsledky (somnolence, útlum, zvýšené riziko dopravní nehody). Podkladem tohoto neurotoxického účinku metforminu je deficit vitaminu B12, který je pozorován již po několika měsících léčby u řady nemocných, pokud je na tuto možnost pomýšleno. Lze tedy doporučit starou neurologickou poučku, podle níž je vhodné při jakýchkoli nejasných neurologických symptomech (v tomto případě parestezie, kognitivní dysfunkce) vyšetřit koncentraci vitaminu B12. Vitamin B12 se velmi špatně vstřebává po perorálním podání (cca 1 %), proto je nutné v případě deficitu zahájit i.m. aplikaci formou injekcí s cyanokobalaminem. Podkladem popsaného jevu není přímý neurotoxický účinek, ale nepříznivý vliv metforminu na resorpci vitaminu B12. Metformin je stále častěji předepisován i praktickými lékaři. Je nutné upozornit na nutnost provádění ročních kontrol renálních funkcí, a to nejen pomocí stanovení sérové koncentrace kreatininu, ale i odhadu glomerulární filtrace některým z preferovaných vzorců (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI], Lund-Malmö) atd. Závěrem lze konstatovat, že metformin představuje nadále první volbu při terapii diabetu 2. typu a že aktuální doporučení zahrnují rozšíření indikací i na stadia chronického onemocnění ledvin CKD G3a a G3b, při dalším poklesu renálních funkcí je již podávání metforminu spojeno s vyšším rizikem laktátové acidózy. Jako nejvýznamnější z hlediska prevence této komplikace se zdají další bezpečnostní opatření a podrobné poučení pacienta. Literatura 1. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364–1379. 2. Boussageon R, Supper I, Bejan-Angoulvant T, et al. Reappraisal of metformin efficacy in the treatment of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS Med 2012;9:e1001204. 3. Lamanna C, Monami M, Marchionni N, Mannucci E. Effect of metformin on cardiovascular events and mortality: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab 2011;13:221–228. O autorovi| MUDr. Jan Vachek, Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze, Interní oddělení Klatovské nemocnice, a. s., MUDr. Kateřina Oulehle, Interní oddělení Klatovské nemocnice, a. s., ordinace praktické lékařky, Klatovy Vyšlo v Postgraduální nefrologii č. 2/2018.   Česká oftalmologie je světově uznávaná Téma: 1. Lékařská fakulta 24.07.2018  Naše rodina  Strana 25  Zdraví Renáta Šťastná Oční klinika Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy oslavila v červnu dvě stě let od svého vzniku. Kromě toho má i důvod k oslavám převratných úspěchů. A to nejen na národním, ale i mezinárodním poli. Zdejší odborníci se hrdě hlásí k odkazu výzkumníků na poli anatomie a fyziologie. Byli jimi například Jan Evangelista Purkyně a Jiří Procházka, kteří před více než sto padesáti lety významně přispěli k rozvoji české oftalmologie. Současná věda na ně neméně významně navazuje třeba tím, že v posledních letech odhalila dva geny, jejichž mutace způsobují rohovkovou dystrofii. Pacienti se vzácnými onemocněními mají tedy novou šanci na léčbu a zachování zraku. Trocha historie... Všeobecná nemocnice v Praze vznikla z popudu Josefa II. v roce 1790. Oční obor tehdy neexistoval, a tak o vidění přednášeli anatomové a fyziologové. Samostatná oční klinika byla založena v roce 1818. Prvními přednosty byli profesor Johann Nepomuk Fisher a poté profesor Ferdinand Carl von Arit. Po rozdělení univerzity na českou a německou, v roce 1883, se stal přednostou české kliniky profesor Josef Schóbl a jeho nástupcem profesor Jan Deyl. Přednosty německé kliniky byli profesoři Adolf Schenkl, Hubert Sattner či Anton Elschnig. Během druhé světové války přežívala česká část jako oční oddělení Všeobecné nemocnice. V roce 1945 byla ustavena jako I. oční klinika a v německých prostorách vznikla II. oční klinika. První kliniku vedli profesoři Roman Kadlický, Emil Dienstbier, Jiří Malec, docentka Šárka Pitrová a profesorka Jarmila Boguszaková. Druhá fungovala pod vedením profesora Jaromíra Kurzy, profesorky Věry Kadlecové, docentky Jaroslavy Votočkové a profesora Hanuše Krause. V roce 1997 byly spojeny do jednoho pracoviště, které vedl profesor Martin Filipec. Za jeho působení došlo k rozvoji v oblasti vědy, výzkumu i přístrojovém a materiálním vybavení. Jeho nástupkyní se stala docentka Bohdana Kalvodová a od února 2016 je na postu přednostky profesorka Jarmila Heissigerová. Nejeden úspěch „K tomuto výročí si kromě historie připomínáme i významné milníky, kterých jsme k dnešnímu dni v oboru dosáhli," řekla prof. MUDr. Jarmila Heissigerová. „V průběhu let pokroky a inovace ve vyšetřovacích metodách i přístrojovém vybavení zlepšily nejen diagnostiku, ale i chirurgické výsledky. Mluvíme o štěrbinové lampě, operačním mikroskopu, fakoemulsifikačním přístroji, vitrektomu, laserech či optické koherenční tomografii," vypočítala. „To je důležité hlavně proto, že postižením oka bývají manifestovány i jiné závažné choroby. Nejčastěji je to cukrovka, vysoký krevní tlak, skleróza či trombóza cév, nádorové onemocnění nebo řada autoimunitních onemocnění." V rámci výzkumu spolupracuje klinika s řadou významných zahraničních pracovišť včetně Moorfieldské oční nemocnice, UCL Institutu oftalmologie ve Velké Británii nebo s Harvardskou lékařskou fakultou. Úplná slepota má šanci „V návaznosti na tyto objevy se důsledně soustředíme na propojení vědecké práce s klinickou praxí," vysvětluje dál. „U pacientů s geneticky podmíněným onemocněním očí zjišťujeme v rámci úzké spolupráce s Laboratoří pro vzácná onemocnění a Laboratoří DNA diagnostiky příčinu jejich choroby na úrovni DNA." Odhalení příčinných mutací prý přináší v současné době především možnost vyvarovat se přenosu závažného očního onemocnění na další generace. „V USA bylo letos schváleno oficiální použití prvního léku opravujícího poškozený gen RPE65. Celosvětově probíhá řada klinických studií testujících různé genové terapie. Proto se v blízké budoucnosti očekává možnost i léčit některé pacienty, dosud odsouzené k úplné slepotě." Klinika Očního lékařství již nyní dostává nabídky na zapojení svých pacientů do různých klinických studií probíhajících v zahraničí. Jediný náš zástupce „Díky našemu renomé byla naše Oční klinika jako jediná z České republiky a jedna ze čtyř nemocnic z celé střední a východní Evropy zapojena do Evropské referenční sítě pro vzácná onemocnění oka," dodává profesorka Heissigerová. „Projekt je podporován Evropskou komisí a jeho hlavním záměrem je podpora vysoce kvalitní, komplexní a nákladově efektivní zdravotní péče pro pacienty se vzácnými chorobami prostřednictvím úzké spolupráce specializovaných zdravotnických zařízení." Zařazení do této sítě předcházela rozsáhlá dokumentace, posuzovala se odborná úroveň vědeckých prací na poli vzácných onemocnění, přístrojové a personální zajištění, úroveň spolupráce s pacientskými organizacemi a další kritéria. Zástupce Oční kliniky, doc. MUDr. Petra Lišková byla vybrána pro své odborné znalosti spoluřízením sekce, věnující se segmentovým chorobám oka. „Jsem hrdá na to, že má Všeobecná fakultní nemocnice pracoviště s takovou tradicí a výsledky, které přesahují hranice naší země. A především, že výsledky práce našich odborníků nejen zvyšují kredit českého zdravotnictví, ale především pomáhají pacientům," komentuje Mgr. Dana Jurásková, ředitelka Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Foto popis| Úkony, které dřív řešil skalpel a jehla, dnes spolehlivě nahradí paprsek Foto popis| Za pomoci femtosekundového laseru probíhá operace úplně bez řezu Foto autor| Foto: vfn.cz a archiv   Vertebroplastika – metoda léčby osteoporotických kompresivních zlomenin páteře Téma: 1. Lékařská fakulta 28.06.2018  Ortopedie  Strana 18  Original papers - původní práce Josef Včelák, Adam Král, Michal Macko, Ladislav Tóth Ladisla Vertebroplasty – method of treatment of osteoporotic compression fractures of the spine Souhrn: Úvod: Je prezentována retrospektivní studie souboru pacientů s osteoporotickou kompresivní zlomeninou páteře ošetřených metodou vertebroplastiky. Materiál a metoda: Soubor pacientů léčených v letech 1/2010 – 12/2016 metodou vertebroplastiky pro kompresivní osteoporotickou zlomeninu páteře obsahuje celkem 52 pacientů (43 žen, 9 mužů) o průměrném věku 68,2 roku. V rámci předoperačního vyšetření bylo v tomto souboru nalezeno celkem 109 zlomenin různého stáří, z nichž bylo operováno 90 obratlů. U 26 pacientů byl diagnostikován jeden zlomený obratel, u 15 pacientů dvě zlomeniny a celkem 11 pacientů mělo postižení tří a více obratlů. Celkem 72 obratlů bylo vyplněno monopedikulárně, zbylých 18 obratlů bylo ošetřeno bipedikulární technikou. Výsledky: Akutně pooperačně ani v následném sledovaném intervalu 1 roku po operaci nebyla zaznamenána závažná klinická komplikace v souvislosti s vlastním operačním výkonem. V rámci funkčního klinického hodnocení (JOA) došlo ke zlepšení z předoperačního průměrného 14,4 na 15,7 v intervalu 1 rok po operaci. K hodnocení vývoje pooperační bolesti (VAS skóre) došlo ke zlepšení z předoperačního 7,1 na 3,3 pooperačně. Obnovení sagitální rovnováhy měřením modifikovaného Cobbova úhlu v sagitální rovině došlo z předoperační hodnoty průměrných 17,9 k pooperačnímu zlepšení na hodnotu 15,1, s následnou ztrátou korekce na hodnotu 17,6 stupně v intervalu 1 rok po operaci. Únik cementu z obratlového těla byl zaznamenán u 32 ošetřených obratlů (35,6 % ). Nebyla zaznamenána klinická komplikace v souvislosti s únikem cementu z obratle. Manifestace nové patologické zlomeniny obratle v ročním sledovaném intervalu, přilehlého k operovanému obratli, byla nalezena u celkem 12 z 90 operovaných obratlů (13,3 %). Diskuse: Ve srovnání s recentními studiemi je diskutován klinický efekt vertebroplastiky a možné komplikace, zejména únik cementu z obratlového těla a zlomenina přilehlého obratle. Dále je diskutován možný efekt vertebroplastiky na korekci deformity obratle a vliv na sagitální rovnováhu páteře. Závěr: Studie prokázala dobrý klinický efekt vertebroplastiky v léčbě osteoporotických kompresivních zlomenin páteře. Metoda je volbou u pacientů, kde primárně selhala konzervativní terapie. Vertebroplastika neumožňuje korekci deformity obratlového těla a nezlepšuje sagitální profil pacienta. V pooperačním období je důležitá monitorace pacienta s potenciálním záchytem zlomeniny přilehlého obratle. Klíčová slova: vertebroplastika, osteoporotická kompresivní zlomenina páteře, osteoporóza, cementová augmentace obratle. Summary: Introduction: A retrospective study of patients with vertebroplasty-treated osteoporotic compression fracture of the spine is presented. Material and Method: A total of 52 patients (43 women, 9 men) of an average age of 68.2 years, treated from 1/2010 to 12/2016 were included. During the preoperative examination, a total of 109 fractures of various ages were found in the surgery group including 90 operated vertebrae. A total of 26 patients were diagnosed with one, 15 with two and 11 patients with three or more fractured vertebrae. A total of 72 vertebrae were filled with monopedicular technique, the rest of 18 vertebrae were treated by bipedicular filling technique. Results: No serious clinical complications related to the vertebroplasty were observed acutely postoperatively, or at a follow-up interval of 1 year after surgery. Functional clinical score (JOA), improvement was seen from a preoperative average of 14.4 to 15.7 at 1 year postoperatively. The postoperative pain assessment (VAS score) saw improved from preoperative 7.1 to 3.3 postoperatively. Restoring the sagittal balance by measuring the modified Cobb angle in the sagittal plane occurred from a preoperative mean of 17.9 to a postoperative improvement of 15.1 with subsequent loss of correction to 17.6 degrees at 1 year after surgery. Leakage of cement from the vertebral body was recorded in 32 treated vertebrae (35.6%). There was no clinical complication related to cement leakage from the vertebra. Manifestation of a new pathological vertebral fracture in the annual observation interval adjacent to the operative vertebra was found in a total of 12 of the 90 operated vertebrae (13.3%). Discussion: Compared with recent studies, the clinical effect of vertebroplasty and possible complications, especially leakage of cement from the vertebral body and fracture of the adjacent vertebra, are discussed. Furthermore, the possible effect of vertebroplasty on the correction of vertebral deformity and the effect on the sagittal balance of the spine are discussed. Úvod Osteoporotická kompresivní zlomenina páteře (OKZP) představuje závažnou komplikaci osteoporózy zvyšující morbiditu a mortalitu starších pacientů (12). Neléčená zlomenina dle své anatomické lokalizace progresivně deformuje obratlové tělo se vznikem spinální deformity, jež ovlivňuje sagitální rovnováhu pacienta s další akcentací bolestí při axiálním zatížení, s rizikem vývoje neurologické alterace, respirační insuficience, deprese a jiných komorbidit (11, 27). Ve svém důsledku další omezení zátěže pacienta zvyšuje riziko progrese osteoporózy s rizikem vývoje dalších OKZP. Konzervativní léčba spočívá v aktivní mobilizaci pacienta, externí fixaci korzetem, tlumení bolesti analgetiky a ve fyzioterapii. Nezbytnou součástí léčby se v současnosti stává dispenzarizace ve specializovaných centrech s komplexní diagnostikou osteoporózy a její systémová terapie. Konzervativní léčba selhává u třetiny pacientů se zvažováním operační terapie. Vzhledem ke kvalitě kosti představují metody „otevřené stabilizace“ zlomeniny vysoké riziko selhání s migrací implantátu, ztrátou korekce a poškození okolních segmentů páteře (19). Alternativně lze v léčbě OKZP využít některou ze současných minivazivních augmentačních technik. Vertebroplastika (VP) byla představena v 80. letech Deramondem a Galibertem (5), kteří tuto metodu poprvé použili při léčbě symptomatického hemangiomu obratle. V 90. letech Reiley a Scholten (8) vyvíjejí metodu cementové augmentace obratle s možností využití balonového expandéru, kyfoplastiku (KP), která umožňuje repozici čerstvé zlomeniny obratle. Metody byly dále modifikovány cestou využití jiných augmentačních materiálů, zejména biodegradabilních (kalciumfosfátový cement, silikonové preparáty, biosklo) nebo vlastních expanzních mechanismů (vertebrální stent, SpineJack, Kiva System) (7, 20). Mechanismem účinku augmentačních metod je mechanická stabilizace nestabilního, zlomeného obratle, termická nekróza vznikající polymerizací cementu a vlastní neurotoxický efekt polymethylmethakrylátového (PMMN) cementu. VP a KP přináší u indikovaných pacientů ve srovnání s konzervativní terapií zlepšení kvality života, redukci bolesti a zvýšení aktivity pacienta (4). Neustále se diskutuje o možnostech jednotlivých metod, indikacích typu zlomeniny, načasování operace od vzniku zlomeniny, vlastní technice provedení a v neposlední řadě o objemu a viskozitě instilovaného cementu. Obě techniky mohou být zatíženy závažnými komplikacemi, zejména únikem cementu z obratlového těla a vývojem zlomeniny přilehlého obratle. Je prezentována retrospektivní studie souboru pacientů s osteoporotickou kompresivní zlomeninou páteře, ošetřených metodou vertebroplastiky. Podrobně jsou hodnoceny klinické a rtg výsledky, zaznamenány jsou též komplikace léčby. Materiál a metoda V letech 1/2010 – 12/2016 bylo na našem pracovišti operováno celkem 81 pacientů mininvazivní vertebroplastikou nebo kyfoplastikou pro patologickou kompresivní zlomeninu páteře. Ze studie byli vyřazeni pacienti léčení pro nádorovou etiologii zlomeniny, pacienti léčení KP a pacienti, kteří z různých důvodů nebyli sledováni jeden rok po operaci. Vlastní soubor pacientů léčených metodou VP pro kompresivní osteoporotickou zlomeninu páteře s následným sledováním obsahuje celkem 52 pacientů (43 žen, 9 mužů) o průměrném věku 68,2 roku. V rámci předoperačního vyšetření bylo v tomto souboru nalezeno celkem 109 zlomenin různého stáří, z nichž bylo operováno 90 obratlů. Dominantní anatomickou lokalizací operovaných obratlů byla oblast torakolumbálního přechodu (graf 1). U celkem 26 pacientů byl diagnostikován jeden zlomený obratel, u 15 pacientů dvě zlomeniny a celkem 11 pacientů mělo postižení tří a více obratlů. Indikací k mininvazivní VP byla symptomatická, bolestivá osteoporotická flekčně-kompresivní (AO A1) nebo pincer (AO A2) zlomenina bez zánikové neurologické symptomatologie. Pacienti byli vždy primárně léčeni konzervativně, celkem šest týdnů až tři měsíce na našem pracovišti, nebo byli odesláni po selhání terapie z jiného pracoviště. Průměrná doba operace od diagnostiky zlomeniny byla 81 dní. VP operujeme v celkové anestezii. Vlastní operační technika je prováděna v pronační pozici pod kontrolou dvou rtg zesilovačů ve dvou rovinách s centrací na postižený obratel. Po zarouškování operačního pole je transpedikulárně zavedena Jamshidi jehla do obratlového těla. Konec jehly je umístěn na rozhraní přední a střední třetiny obratlového těla v bočné projekci. V případě, že je monopedikulárně dosaženo optimální pozice ve středu obratle ve frontální rovině, upouštíme od zavedení druhé jehly. Následně je obratlové tělo vyplněno cementem s kontrolou jeho potenciálního úniku v obou rovinách. Průměrně instalujeme 2–6 ml PMMN cementu. V našem souboru bylo celkem 72 obratlů vyplněno monopedikulárně, zbylých 18 obratlů bylo ošetřeno bipedikulární technikou. Všichni pacienti byli klinicky hodnoceni užitím JOA (Japanese Orthopaedic Association), skóre modifikované Kellerem v roce 1993 (0–17b.) a VAS (Visual Analog Pain Scale) skóre (0–10) předoperačně, 6 týdnů pooperačně a 1 rok pooperačně. V rámci rtg hodnocení byl zaznamenán únik cementu z obratlového těla (Yeomova klasifikace) s klinickým korelátem a výskyt zlomeniny přilehlého obratle k ošetřenému v pooperačním období. Zároveň byla hodnocena korekce sagitální rovnováhy užitím modifikovaného Cobbova úhlu, měřeného úhlem svírající roviny horní koncové ploténky proximálního a dolní koncové ploténky distálního nepoškozeného obratle přilehlého ke zlomenému. Měření bylo provedena předoperačně, šest týdnů pooperačně a jeden rok po operaci. Ke statistickému hodnocení klinických výsledků a porovnání dvou kategoriálních proměnných byl použit chí-kvadrát test. Hodnota významnosti p menší než 0,05 znamená statisticky významnou závislost. Výsledky V hodnoceném souboru 52 pacientů nebyl předoperačně zaznamenán zánikový neurologický deficit. Akutně pooperačně, ani v následném sledovaném intervalu jednoho roku po operaci nebyla v souvislosti s vlastním operačním výkonem zaznamenána závažná klinická komplikace, zároveň nedošlo v pooperačním období k neurologickému zhoršení pacienta. V rámci funkčního klinického hodnocení (JOA) došlo ke zlepšení z předoperačního průměrného 14,4 na 15,7 v intervalu jednoho roku po operaci. K hodnocení vývoje pooperační bolesti bylo užito VAS skóre, kde došlo ke zlepšení z předoperačního 7,1 na 3,3 pooperačně (Tab. 1). Následně byla skupina pacientů rozdělena na pacienty, kteří byli operováni v jedné etáži (26 pacientů) a pacienty ošetřené ve dvou a více etážích (26 pacientů). Výsledky jsou uvedeny v tabulce 2. Byly zaznamenány signifikantně lepší klinické výsledky v hodnocení JOA a VAS ve skupině pacientů, kde byl ošetřen pouze jeden obratel. Klinické hodnocení bylo též provedeno diferencovaně pro pacienty předoperačně systémově léčené pro osteoporózu (15 pacientů) a pro ty, kteří léčeni nebyli (37 pacientů). Výsledky jsou uvedeny v tabulce 3. V tomto hodnocení nebyly zaznamenány statisticky významné diference klinických výsledků v obou hodnocených skupinách. Z radiografických parametrů bylo hodnoceno obnovení sagitální rovnováhy měřením modifikovaného Cobbova úhlu v sagitální rovině, kdy z předoperační hodnoty průměrných 17,9 došlo k pooperačnímu zlepšení na hodnotu 15,1 s následnou ztrátou korekce na hodnotu 17,6 stupně v intervalu 1 roku po operaci. Z dalších parametrů byl hodnocen únik cementu z obratlového těla pomocí Yeomovy klasifikace. Celkem byl únik cementu zaznamenán u 32 ošetřených obratlů (35,6 % ). Únik typu B (vena basivertebralis) s únikem malého množství cementu do páteřního kanálu bez nutnosti operační revize byl nalezen u dvou pacientů (obr. 1a–c). Únik typu S (vena segmentalis) prevertebrálně bez nutnosti operační revize, bez manifestace plicní embolie byl nalezen u sedmi pacientů (obr. 2ab). Únik typu C (kortikální defekt) nejčastěji do meziobratlové ploténky byl nalezen celkem u 23 pacientů. Nebyla zaznamenána klinická komplikace v souvislosti s únikem cementu z obratle. V ročním intervalu se sledovalo, zda se manifestovala nová patologická zlomenina obratle, přilehlého k operovanému obratli. Nalezena byla u celkem 12 z 90 operovaných obratlů (13,3 %) v hodnoceném intervalu jeden rok po operaci. Celkem 10krát byla nalezena nad a 2krát pod operovaným obratlem (obr. 3a–c). Reoperováni byli celkem čtyři pacienti, kdy byl ošetřen přilehlý obratel VP. Diskuse Vertebroplastika, metoda cementové augmentace obratle, představuje alternativu operační léčby u konzervativně nezvládnutých osteoporotických kompresivních zlomenin obratle (1, 28). V průběhu let došlo k vývoji konkurenční metody cementové augmentace, kyfoplastiky, využívající balonový expandér k vytvoření dutiny v obratlovém těle s možnou korekcí obratle a následnou výplní cementem. Tato metoda je dále modifikována dalšími možnostmi mechanického zpevnění vytvořené dutiny titanovými stenty nebo košíky. Původní metoda VP se zejména z důvodu zvýšení bezpečnosti stále vyvíjí vzhledem k typu a kvalitě použitého cementu a aplikátorů. Přirozeně dochází ke srovnávání obou základních augmentačních metod VP a KP. Zhang (30) porovnává obě metody u celkem 73 ošetřených pacientů. Prokazuje výrazné pooperační klinické zlepšení u operovaných pacientů a neprokazuje signifikantní klinické rozdíly u obou metod hodnocením VAS, zaznamenává však vyšší výskyt asymptomatického úniku cementu u VP. Ma (14) ve své metanalýze 12 studií (celkem 1081 pacientů) nenalézá signifikantní klinické rozdíly VAS a ODI (Oswestry Disability Index) mezi oběma metodami. Kyfoplastika však vykazuje lepší radiologické výsledky korekce postraumatické kyfózy měřením úhlu segmentální kyfózy a výšky obratlového těla. Chang (10) upozorňuje na delší operační čas a RTG expozice u metody KP, zároveň upozorňuje na vyšší riziko úniku cementu u VP z důvodu docílení vyšších plnících tlaků při aplikaci cementu. Většina autorů se shoduje na dobrém klinickém efektu obou metod. V našem souboru pacientů léčených VP došlo ke zlepšení jak funkčního skóre, tak v hodnocení lokální bolesti v intervalu šesti týdnů po operaci. Klinické zlepšení bylo udrženo i v dalším hodnoceném intervalu jednoho roku po operaci. Případný únik cementu ani manifestace zlomeniny přilehlého obratle ve výsledku neovlivnily výsledný klinický efekt VP. Nejčastějším anatomickým přístupem zavedení Jamshidi jehly je transpedikulární přístup, alternativně k němu můžeme použít přístup extrapedikulární nebo laterální. Diskutuje se o volbě mono- nebo bipedikulárního plnění obratlového těla. U metody KP většina autorů preferuje bipedikulární ošetření obratle z důvodu expandérem tvořené dutiny, která je následně vyplněna cementem. Následné asymetrické uložení cementu může změnit distribuci axiálního zatížení obratle s rizikem ztráty korekce na neošetřené straně obratle nebo zvýšit riziko zlomeniny přilehlého obratle (24, 32). Studie jiných autorů však prokazují srovnatelné klinické výsledky KP u obou způsobů plnění obratlového těla (9, 18). U metody VP se mechanické stabilizace docílí pomocí interdigitalizace cementu do kostní trámčiny obratlového těla, tedy možné rovnoměrné distribuce cementu. Sun (23) ve své metaanalýze celkem 14 studií hodnotí klinické a radiologické parametry mezi pacienty ošetřenými mono- a bipedikulární VP. Nenalézá rozdílu v klinickém hodnocení VAS a ODI a v riziku úniku cementu z obratlového těla. Rozdíly jsou zaznamenány v délce operace a RTG expozici. V našem souboru převažovala metoda monopedikulárního ošetření obratle s redukcí operačního času a RTG expozice. Snížení rizika úniku cementu jsme nezaznamenali, naopak snaha o maximální vyplnění zlomeného obratle z jednoho přístupu vyšším plnícím tlakem může toto riziko zvýšit. Podmínkou monopedikulárního ošetření je z našeho pohledu optimální zavedení Jamshidi jehly ve frontální rovině co nejblíže středu obratle. Jednou s uváděných nevýhod VP proti KP je omezená možnost ovlivnit korekci deformity obratle. U čerstvých zlomenin je možné částečně korigovat deformitu využitím vnitřní mobility zlomeniny polohováním pacienta (26). Ng (16) hodnotí využití reverzní Thomasovy pozice pro korekci výšky obratlového těla u cementové augmentace obratle. Uvádí zlepšení výšky přední hrany obratle z 68,3 na 75,3 %. Ponechaná deformita ovlivňuje výslednou sagitální rovnováhu pacienta s rizikem vzniku dalších osteoporotických zlomenin nebo přetrvávajících bolestí a omezení aktivity rezultující ze spino-pelvické nerovnováhy. Výsledky naší studie potvrzují možnosti omezené korekce sagitálního profilu použitím metody VP. Minimální korekce v hodnoceném pooperačním období byla dosažena nejčastěji u čerstvých zlomenin pronačním polohováním pacienta. Následně došlo ke ztrátě dosažené korekce nejčastěji v oblasti meziobratlové ploténky, prakticky na velikost předoperační kyfózy. Únik cementu s incidencí 30–63 % představuje nejnebezpečnější komplikaci metody VP. Výrazně méně je klinicky manifestovaných úniků s incidencí 0–10 % (15). Nejvážnější je únik cementu do páteřního kanálu cestou venózního plnění vena basivertebralis a epidurální pleteně nebo kortikálním defektem vzniklým vlastní zlomeninou nebo perforací zaváděné jehly s možnou klinickou manifestací neurologického deficitu. Dalším je únik cementu cestou venózního plnění vena segmentalis s možným vznikem plicní embolie (15, 17). Ding (6) jako nejdůležitější faktor prevence úniku cementu uvádí viskozitu, dále pak typ ošetřované zlomeniny s rizikovým poraněním zadní stěny obratlového těla. Zhu (32) upozorňuje na nutnost kontroly množství objemu instilovaného cementu. Bokov (2) ve své klinické studii definuje na základě CT vyšetření anatomickou morfologii zadního kortikálního nutritivního otvoru (venobasilární systém) s rozdělením na dva základní typy: tzv. magistrální (jeden velký nutritivní kanál) a disperzní typ (několik menších nutritivních kanálů). Ve skupině s magistrálním typem uvádí výrazně vyšší riziko úniku cementu do páteřního kanálu. V našem souboru došlo k úniku cementu ve 35,6 % případů bez klinické manifestace. Za rizikové faktory považujeme několik faktorů. Primární je typ zlomeniny, kdy zejména nestabilní zlomeniny s poraněním zadní stěny obratlového těla nejsou vhodnou indikací k izolované vertebroplastice. Dále hraje roli vlastní metoda zavedení instilační jehly s důslednou kontrolou v obou rtg projekcích, kdy jehla nesmí být zavedena v předozadní projekci mediálně od pediklu, dokud není v bočné projekci za páteřním kanálem v obratlovém těle. Při nedodržení tohoto pravidla je riziko perforace do oblasti laterálního recesu velmi vysoké. Důležitým faktorem je důsledně poznat vlastnosti aplikovaného cementu, zejména jeho viskozitu. Příliš řídký cement v kombinaci s vyššími plnícími tlaky vede k úniku cementu venózní cestou nebo kortikálním defektem obratle. Nakonec je nezbytná důsledná kontrola objemu instilovaného cementu do obratle. Snaha o důsledné vyplnění celého obratlového těla může být ve svém důsledku kontraproduktivní právě pro výrazné zvýšení rizika úniku cementu. Výskyt nové zlomeniny přilehlého obratle po VP s incidencí 6–24 % je stále diskutován (13). Příčina vzniku těchto zlomenin v časném pooperačním období je multifaktoriální. Obecným rizikovým faktorem je osteoporóza, dalším pak změna přenosu axiální komprese v místě korigované kyfotické deformity. Lu (12) modeluje in-vitro zatížení kadaverózního modelu páteře po ošetření obratle cementovou augmentací. Nachází zvýšené riziko vzniku zlomeniny přilehlého obratle ve srovnání s neošetřeným modelem páteře. Takahara (25) ve své klinické studii nalézá de-novo zlomeniny po ošetření VP u 14 z celkem 61 pacientů. Za rizikový faktor považuje snížení BMD (Bone Mass Density) a maldistribuci cementu v obratli. Zhai (29) upozorňuje na únik cementu do meziobratlové ploténky, jako rizikový faktor vzniku přilehlé zlomeniny obratle. Naopak Staples (22) ve své prospektivní studii porovnává dvě skupiny pacientů. Jedna byla ošetřena metodou VP v lokální anestezii, u druhé byla provedena pouze incize a zavedena jehla bez porušení kostní integrity obratle. Ve výsledku nebyl nalezen rozdíl vzniku nové zlomeniny v obou hodnocených skupinách. Zhang (31) ve své metanalýze celkem 12 studií také nenalézá rozdílu mezi skupinou pacientů ošetřených metodou VP a konzervativně léčenými zlomeninami. Současný výzkum hledá možnosti zvýšení elasticity materiálu, jímž je obratel vyplněn, a tím snížit redistribuci axiálního zatížení sousedních obratlů. Schroder (21) ve své experimentální studii přidává do PMMN cementu solný roztok ke zvýšení elasticity s následným plněním obratle a jeho srovnání s konvenčním PMMN cementem. Zaznamenává pokles ohybového momentu a síly se zvýšením modulu pružnosti obratle. Bornemann (3) experimentuje s využitím radiolucentního silikonu VK100, zaznamenává pouze 6,7 % zlomenin přilehlého obratle ve srovnání se skupinou ošetřenou PMMN cementem, kde nalézá 33,3 % zlomenin. V našem souboru jsme nalezli zlomeninu přilehlého obratle ve 13,3 %. Dominovaly segmenty nad operovaným obratlem, pouze ve dvou případech byly nalezeny zlomeniny pod ním. Reoperováni byli celkem čtyři pacienti. Prezentovaná studie je limitována několika faktory. Studie je retrospektivní. Primární výběr pacienta a augmentační metody jsou volbou operatéra a v současné době neexistuje na našem pracovišti protokol definující výběr metody VP nebo KP v léčbě OKZP. Statistické hodnocení je limitováno počtem pacientů, heterogenitou souboru a omezuje se na základní data. Část pacientů s komplikacemi je v průběhu léčby převzata na jiné pracoviště, což dále může zkreslit výsledné statistické hodnocení. K podrobnějšímu hodnocení dalších výsledků léčby OKZP bude zapotřebí další studie většího souboru pacientů. Závěr Studie prokázala dobrý klinický efekt vertebroplastiky v léčbě osteoporotických kompresivních zlomenin páteře. Metoda je volbou u pacientů, kde primárně selhala konzervativní terapie. Vertebroplastika neumožňuje korekci deformity obratlového těla a nezlepšuje sagitální profil pacienta. Důležitá je prevence úniku cementu z obratlového těla s potenciálním rizikem závažných komplikací. V pooperačním období je důležitá monitorace pacienta s potenciálním záchytem zlomeniny přilehlého obratle. Literatura 1. Andrei D, Popa I, Brad S, et al. The variability of vertebral body volume and pain associated with osteoporotic vertebral fractures: conservative treatment versus percutaneous transpedicular vertebroplasty. Int Orthop 2017;41:963–968. 2. Bokov A, Mlyavykh S, Aleynik A, Kutlaeva M, Anderson G. The Potential Impact of Venobasillar System Morphology and Applied Technique on Epidural Cement Leakage with Percutaneous Vertebroplasty. Pain Physician 2016;19:357–362. 3. Bornemann R, Rommelspacher Y, Jansen TR, Sander K, Wirtz DC, Pflugmacher R. Elastoplasty: A Silicon polymer as a New Filling Material for Kyphoplasty in Comparison to PMMA. Pain Physician 2016;19:E885-E892. 4. Clark W, Bird P, Ganski P, et al. Safety and efficacy of vertebroplasty for acute painful osteoporotic fractures (VAPOUR): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2016;388:1408–1416. 5. Deramond H, Darrason R, Galibert P. La vertebroplastie acrylique dans le traitement des hemangiomes vertebraux agressifs. Rachis 1989;1:143–153. 6. Ding J, Zhang Q, Zhu J, Tao W, Wu Q, Chen L, Shi P, Zhang H. Risk factors for predicting cement leakage following percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures. Eur Spine J 2016;25:3411–3417. 7. El-Fiki M. Vertebroplasty, Kyphoplasty, Lordoplasty, Expandable Devices, and Current Treatment of Painful Osteoporotic Vertebral Fractures. World Neurosurg 2016;91:628–632. 8. Garfin SR, Yuan HA, Reiley MA. New technologies in spine: kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures. Spine 2001;26:1511–1515. 9. Huang Z, Wan S, Ning L, Han S. Is Unilateral Kyphoplasty as Effective and Safe as Bilateral Kyphoplasties for Osteoporotic Vertebral Compression Fractures? A Meta-analysis. Clin Orthop Relat Res 2014;472:2833–2842. 10. Chang X, Lv YF, Chen B, et al. Vertebroplasty versus kyphoplasty in osteoporotic vertebral compression fracture: a meta-analysis of prospective comparative studies. International Orthopaedics (SICOT) 2015;39:491–500. 11. Iwata A, Kanayama M, Oha F, Hashimoto T, Iwasaki N. Does spinopelvic alignment affect the union status in thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fracture? Eur J Orthop Surg Traumatol 2017;27:87–92. 12. Lu J, Jiang G, Lu B, Shi Ch, Luo K, Yue B. The positive correlation between upper adjacent vertebral fracture and the kyphosis angle of injured vertebral body after percutaneous kyphoplasty: An in vitro study. Clin Neurol Neurosurg 2015;139:272– 277. 13. Luo J, Annesley-Williams DJ, Adams MA, Dolan P. How are adjacent spinal levels affected by vertebral fracture and by vertebroplasty? A biomechanical study on cadaveric spines. Spine J 2017;17:863– 874. 14. Ma X, Xing D, Ma J, Xu W, Wang J, Chen Y. Balloon kyphoplasty versus percutaneous vertebroplasty in treating osteoporotic vertebral compression fracture: grading the evidence through a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J 2012;21:1844–1859. 15. Makary MS, Zucker I, Sturgeon JM. Venous extravasation and polymethylmethacrylate pulmonary embolism following fluoroscopy-guided percutaneous vertebroplasty. Acta Radiologica Open 2015;4:1–4. 16. Ng JP, Cawley DT, Beecher SM, Baker JF, Cabe JP. The Reverse Thomas Position for Thoracolumbar Fracture Height Restoration: Relative Contribution of Patient Positioning in Percutaneous Balloon Kyphoplasty for Acute Vertebral Compressions. Int J Spine Surg 2006 DOI: 10.14444/3021. 17. Nooh A, Abduljabbar FH, Abduljabbar AH, Jarzem P. Pulmonary Artery cement Embolism after a Vertebroplasty. Case Rep Orthop 2015; Article ID 582769. 18. Papanastassiou ID, Eleraky M, Murtagh R, Kokkalis ZT, Gerochristou M, Vrionis FD. Comparison of Unilateral versus Bilateral Kyphoplasty in Multiple Myeloma Patients and the Importance of Preoperative Planning. Asian Spine J. 2014; 8(3):244–252. 19. Ponusamy KE, Iyer S, Gupta G, Khanna AJ. Instrumentation of the osteoporotic spine: biomechanical and clinical considerations. Spine J 2011;11:54–63. 20. Rotter R, Schmitt L, Gierer P, et al. Minimum cement volume required in vertebral body augmentation-A biomechanical study comparing the permanent Spine Jack device and balloon kyphoplasty in traumatic fracture. Clinical Biomechanics 2015;30:720–725. 21. Schroder Ch, Nguyen M, Kraxenberger M, et al. Modification of PMMA vertebroplasty cement for reduced stiffness by addition of normal saline: a materiál properties evaluation. Eur Spine J DOI 10.1007/s00586-016-4845-1. 22. Staples MP, Howe BM, Ringler MD, et al. New vertebral fractures after vertbroplasty: 2-year results from a randomised controlled trial. Arch Osteoporos 2015;10:26. 23. Sun H, Chunde L. Comparison of unilateral and bilateral percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures: a systemic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res 2016;11:156. 24. Sun H, Lu P, Liu Y, et al. Can Unilateral Kyphoplasty Replace Bilateral Kyphoplasty in Treatment of Osteoporotic Vertebral Compression Fractures? A Systemic Review and Meta-analysis. Pain Physician 2016;19:551–563. 25. Takahara K, Kamimura M, Moriya H, et al. Risk factors of adjacent vertebral collapse after percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral fracture in postmenopausal women. BMC Musculoskeletal Disorders 2016;17:12. 26. Voggenreiter G. Balloon Kyphoplasty is Effective in Deformity Correction of Osteoporotic Vertebral Compression Fractures. Spine 2005;24:2806–2812. 27. Yokoyama K, Kawanishi M, Yamada M, et al. Postoperative change in sagittal Balance after Kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture. Eur Spine J 2015;24:744–749. 28. Yuan W, Hsu H, Lai K. Vertebroplasty and balloon kyphoplasty versus conservative treatment for osteoporotic vertebral compression fractures. Medicine 2016;95:31. 29. Zhai W, Jia Y, Wang J, et al. The clinical effect of percutaneous kyphoplasty for the treatment of multiple osteoporotic vertebral compression fractures and the prevention of new vertebral fractures. Int J Clin Exp Med 2015;8:13473–1576. 30. Zhang GQ, Gao YZ, Chen SL, et al. Comparison of percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty for the management of Kummell´s disease: A retrospective study. Indian J Orthop 2015;49:577–582. 31. Zhang H, Xu C, Zhang T, Gao Z, Zhang T. Does Percutaneous Vertebroplasty or Balloon Kyphoplasty for Osteoporotic Vertebral Compression Fractures Increase the Incidence of New Vertebral Fractures? A Meta-Analysis. Pain Physician 2017;20:E13-E28. 32. Zhu SY, Zhong ZM, Wu Q, Chen JT. Risk factors for bone cement leakage in percutaneous vertebroplasty: a retrospective study of four hundred and eighty five patients. International Orthopaedics (SICOT) 2016;40:1205–1210.             předoperačně    6 týdnů po     p value    1 rok po     p-value                             operaci                   operaci JOA skóre   14,4 ± 1,4      15,28 ± 1,46   6,9x10—11  15,65 ± 1,47 2,7x10—12 VAS skóre   7,057 ± 1,15    3,84 ± 1,17    1,12x10—26 3,32 ± 2,4   2,05x10—22 Tabulka 1. Předoperační a pooperační klinické hodnocení (JOA, VAS) Klinické hodnocení Zlomenina jednoho  Zlomenina dvou a   p-value                    obratle            více obratlů JOA skóre předoperačně       14,5               14,3               6x10—1 6 týdnů po operaci 15,4               15,4 1 rok po operaci   16,24              15,12              2x10—3 VAS skóre předoperačně       7                  7,11               6x10—1 6 týdnů po operaci 3,76               3,88 1 rok po operaci   2,76               4,04               2x10—3 Tabulka 2. Srovnání klinických výsledků skupiny pacientů ošetřených v jedné etáži a ve dvou a více etážích páteře. Klinické hodnocení    Pacienti léčení Pacienti neléčení p-value                       pro osteoporózu pro osteoporózu JOA skóre předoperačně          14,5            14,25             5x10—1 6 týdnů po operaci                    15,1  rok po operaci       15,7            15,3              4,3x10—1 VAS skóre předoperačně          7,2             7,09              6x10—1 6 týdnů po operaci    3,84            4,05 1 rok po operaci      3,31            3,45              8,5x10—1 Tabulka 3. Srovnání klinických výsledků skupiny pacientů systémově léčených a neléčených pro osteoporózu. Conclusion: The study demonstrated a good clinical effect of vertebroplasty in the treatment of osteoporotic compression fractures of the spine. The method is a choice in patients where conservative therapy has primarily failed. Vertebroplasty does not allow correction of the deformity of the vertebral body and does not improve the sagittal profile of the patient. In the postoperative period, it is important to monitor the patient with a potential fracture of the adjacent vertebral fracture. Key words: vertebroplasty, osteoporotic compression spine fracture, osteoporosis, vertebral cement augmentation. Ortopedie 2018;3:110–116. Foto popis| Graf 1 Anatomická lokalizace operovaných obratlů Foto popis| Obr. 1a-c Žena, věk 69, osteoporotická zlomenina L2,L3, únik cementu typu B (Yeom klasifikace) do oblasti páteřního kanálu cestou vena basivertebralis, rtg, MRI vyšetření Foto popis| Obr. 2a, b Žena, věk 67, osteoporotická zlomenina Th10-L3, únik cementu typu S (Yeom klasifikace) z obratle Th11, L3 cestou vena segmentalis, rtg, MRI vyšetření Foto popis| Obr. 3a-c Žena, věk 71, stav po dorzální instrumentaci a vertebroplastice L1 před 8 lety, nová osteoporotická zlomenina Th8 ošetřená vertebroplastikou se vznikem zlomeniny přilehlého obratle Th7 v časném pooperačním období, rtg, CT O autorovi| Josef Včelák, Adam Král, Michal Macko, Ladislav Tóth Ladislav, Ortopedická klinika 1. LF UK a IPVZ, Nemocnice Na Bulovce, Budínova 2, 180 81 Praha 8, tel. 266 082 992, e-mail: josef.vcelak@post.cz   Historie zlomeniny hlavice femuru Téma: 1. Lékařská fakulta 28.06.2018  Ortopedie  Strana 33  Historie ortopedie - history of orthopedics Jan Bartoníček Pipkin fracture of the femoral head Souhrn: Zlomenina hlavice femuru byla poprvé popsána Birkettem v r. 1869. K poznání této zlomeniny významně přispěla studie Christophera z r. 1924 a především Pipkinova publikace z r. 1957, jehož klasifikace se používá dodnes. V české literatuře ji poprvé popsal Morávek v r. 1912. Z historického hlediska je pro zlomeninu hlavice femuru korektní eponym Birkitt-Pipkinova zlomenina. Klíčová slova: historie ortopedie, Pipkinova zlomenina, zlomeniny hlavice femuru Summary: Femoral head fracture was initially described by Birkett in 1869. Of essential importance in this respect were the publications by Christopher in 1924 and, particularly, Pipkin’s study of 1957, including his classification that is still in use today. In the Czech literature, the first description was published by Morávek in 1912. A historically correct eponym for a femoral head fracture would therefore be Birkitt-Pipkin fracture. Key words: history of orthopaedics, Pipkin fracture, fracture of femoral head Ortopedie 2018;3:125–128. Úvod Zlomenina hlavice femuru byla poprvé popsána v r. 1869 a dnes se označuje eponymem Pipkinova zlomenina (8). Její skutečná historie je však téměř neznámá a velmi zajímavá. První popis Zlomeninu hlavice femuru popsal jako první Birkett (2), a to v r. 1869. Jednalo se o ženu ve věku 35 let, která utrpěla smrtelné poranění po pádu z okna. Následná pitva odhalila luxaci kyčelního kloubu kombinovanou se zlomeninou hlavice femuru. Odlomený fragment hlavice nesoucí úpon lig. capitis femoris zůstal v acetabulu (Obr. 1). John Birkett (1815–1904) byl významný anglický chirurg a specialista na onemocnění prsu včetně rakoviny, který doporučoval časné histologické vyšetření. V r. 1850 publikoval učebnici „The Diseases of the Breast and Their Treatment“. Další kazuistiky Moxon (13) v r. 1872 popsal obdobné poranění u muže sraženého vlakem. Následná pitva prokázala ilickou luxaci kyčelního kloubu a odlomení části hlavice nesoucí úpon lig. capitis femoris. Tento fragment zůstal v acetabulu. Bernhard Moritz Carl Ludwig Riedel (1846–1916) (16) publikoval v r. 1885 případ patnáctiletého hocha, který utrpěl poranění kyčelního kloubu. Do nemocnice byl přijat až po třech měsících, a to pro perzistující ilickou luxaci kyčelního kloubu spojenou s krepitací. Pokus o zavřenou repozici byl neúspěšný, a proto bylo přistoupeno k operaci. Po odtětí velkého trochanteru byla nalezena luxovaná hlavice femuru rozlomená na dvě části, obě mimo acetabulum. Na zadním okraji acetabula byla patrná imprese. Volný fragment byl odstraněn, zbytek hlavice zreponován do acetabula. Pacient se zhojil a následně vznikla pevná ankylóza kyčelního kloubu se zkratem 2 cm. Christian Heinrich Braun (1847–1911) (4) popsal v r. 1891 případ muže sraženého vlakem, který mimo jiné utrpěl ischiadickou luxaci pravého kyčelního kloubu. Repozice byla snadná, muž však za několik hodin zemřel. Při pitvě byla zjištěna zlomenina hlavice femuru procházející přes fovea capitis femoris, takže vaz byl rozdělen na dvě části (Obr. 2). Dále byla zjištěna zlomenina glenoidu a os cuneiforme primum. Braun je tak zatím jediný, kdo v jednom článku popsal zlomeninu hlavice femuru a frontální zlomeninu kondylu femuru. Ve stejném roce, tj. v roce 1891, publikoval Crile (5) případ muže, který po smrtelném pádu z výšky utrpěl zlomeninu hlavice a zadního okraje acetabula (Obr. 3). Roberts (17) v r. 1896 popsal případ muže stlačeného mezi vagony s následnou ilickou luxací kyčelního kloubu. Konzervativní léčba byla neúspěšná a zřejmě při manipulaci došlo ke zlomenině krčku femuru. To bylo potvrzeno při operaci tři měsíce po úrazu, kdy byla zjištěna zlomenina hlavice femuru, která byla kompletně luxována mimo acetabulum. Vzhledem k tomu, že acetabulum bylo kompletně zarostlé vazivem, byla provedena resekce hlavice femuru. Pacient několik dní po operaci zemřel. Pitva potvrdila peroperační nález a navíc bylo zjištěno odlomení zadního okraje acetabula. První radiologicky diagnostikované případy Durant a Destotin (6) v r. 1904 byli pravděpodobně první, kdo diagnostikovali zlomeninu hlavice femuru pomocí rtg snímku, a to u tří případů. Hinsdale (10) v r. 1923 zaznamenal případ ženy, která utrpěla ilickou luxaci kyčle kombinovanou se zlomeninou hlavice femuru. Protože zavřená repozice byla neúspěšná, byla provedena otevřená repozice a odstraněn fragment hlavice, který nesl úpon lig. capitis femoris. Pacientka se zhojila s velmi dobrou funkcí kyčelního kloubu. První popis v české literatuře Morávek (12) v r. 1912 popsal případ železničáře, který v r. 1905 při kontrole kolejí upadl na zarážku vagonu a poranil si levý kyčel. Poranění bylo léčeno jako zhmoždění. Teprve po sedmi letech byl proveden rtg snímek, který odhalil, že šlo o zlomeninu hlavice femuru. Morávkův případ převzal do své učebnice „Zlomeniny a vymknutí“, vydané v r. 1922, Josef Znojemský (1873–1925) (20). Analýza literatury Christopher (11) v r. 1924 publikoval případ ženy, která utrpěla zadní luxaci kyčle spojenou s odlomením dolní části hlavice (Obr. 4). Zavřená repozice v celkové anestezii byla úspěšná. Pacientka se zhojila Obr. 3a: Fraktura zadního okraje acetabula publikovaná Crilem v r. 1891. Obr. 3b: Fraktura hlavice femuru publikovaná Crilem v r. 1891. s velmi dobrým funkčním výsledkem, ačkoli zřejmě následkem luxace došlo k temporerní paréze n. peroneus communis. Christopher v článku provedl i detailní analýzu 14 dosud publikovaných případů zlomeniny hlavice femuru a přidal 15. vlastní případ. Pacienty rozdělil na dvě skupiny. V klasické (devět případů) byli pacienti, u kterých došlo k zadní luxaci kyčelního kloubu. V druhé skupině (šest případů) byli pacienti, kde k luxaci kyčle nedošlo. V těchto 15 případech došlo 4krát k poranění na železnici. S jistou nadsázkou by tak bylo možné nazvat zlomeninu hlavice femuru jako „železniční zlomeninu“. Na základě autopsie, rtg snímků a peroperačních nálezů byly popsány různé typy zlomenin hlavice, a to i v kombinaci se zlomeninou acetabula, zlomeninou krčku femuru při repozici, paréze n. ischiadicus atd. Z těchto 15 případů šest pacientů po úrazu zemřelo, z toho čtyři bezprostředně po úrazu. Celkem čtyři pacienti byli operováni, dva bezprostředně po úrazu (Satta – 1922, Hinsdale – 1923) a dva pacienti za tři měsíce po úrazu (Riedel – 1885, Roberts – 1896) po operaci byly čtyři operováni (10, 16–18). Ve třech případech byl odstraněn odlomený fragment hlavice a kyčel zreponována. V jednom případě byla provedena resekce hlavice femuru (17). Jeden z těchto operovaných pacientů zemřel bezprostředně po operaci (17), ve dvou případech (16, 17) vznikla ankylóza kyčelního kloubu a v jednom případě (10) byla funkce kyčelního kloubu velmi dobrá. U pacientů léčených konzervativně dosáhl dobrého funkčního výsledku pouze Christopher (11), v Morávkově případu (12) byla funkce uspokojivá a ve třech případech Duranda a Destota (6) vznikla vždy bolestivá inkompletní ankylóza. Tato analýza zásadním způsobem přispěla k pochopení problematiky zlomenin hlavice femuru. Obdobný přehled publikovali o deset let později (1934) Henry a Bayumi (8). V rozsáhlé studii věnované luxacím kyčelního kloubu v kombinaci se zlomeninou ipsilaterálního femuru se zabývali i zlomeninami hlavice femuru. Vycházeli především ze studie Christophera, k níž přidali pouze jeden nový případ popsaný Nicharellim. Výsledkem byl přehled všech dosavadních znalostí o tomto poranění. První z autorů tohoto přehledu, Arnold Kirkpatrick Henry (1886–1982), se později proslavil svojí knihou operačních přístupů (9). Zlomenina hlavice se objevila i v některých učebnicích kostní traumatologie, poprvé zřejmě v knize Tantonově z r. 1916 (19). Naopak ještě v devátém vydání celosvětově respektované Böhlerovy učebnice popis zlomeniny hlavice femuru chybí (3). Období po II. světové válce Armstrong (1) publikoval v r. 1948 celkem pět případů, všechny zpočátku léčené konzervativně. Pouze v jednom případě byla obnovena dobrá funkce kyčelního kloubu. Dva případy bylo tři měsíce po úrazu operovat, ale oba případy skončily artrodézou kyčle. Palin a Richmond (14) v r. 1954 zaznamenali tři případy, vždy spojené se zadní luxací kyčle a všechny byly operovány. V jednom případě byla provedena náhrada hlavice femuru Judetovou protézou. Ve zbývajících dvou případech provedená excize fragmentu a repozice kyčelního kloubu skončily rozvojem postraumatické artrózy nebo ankylózy. Garret Pipkin vytvořil z případů vlastních i případů svých kolegů soubor 25 pacientů s dobou sledování až 18 let. Na základě analýzy publikoval v r. 1957 klasifikaci těchto zlomenin (15): • Typ 1: Dislocation with fracture of the femoral head caudad to the fovea capitis femoris; • Typ 2: Dislocation with fracture of the femoral head cephalad to the fovea capitis femoris; • Typ 3: Type 1 or type 2 injury associated with fracture of the femoral neck; •Typ 4: Type 1 or type 2 injury associated with fracture of the acetabular rim. U případů léčených operačně byla provedena excize fragmentu, náhrada hlavice femuru, u některých zlomenin typů 2 a 3 i osteosyntéza. To byl význačný pokrok v léčbě, neboť předchozí studie osteosyntézu hlavice nezmínily. Pipkinova studie, i díky tomu, že byla publikována v Journal of Bone and Joint Surgery, měla zcela zásadní význam pro pochopení problematiky zlomenin hlavice femuru. Pipkinova klasifikace se používá dodnes a někdy jsou tyto zlomeniny označovány Pipkinovým jménem. Závěr Zlomeninu hlavice femuru poprvé popsal Birkett v r. 1869. Zajímavý je i časný Morávkův popis v české literatuře v r. 1912. Zásadní poznatky přinesla publikace Christophera z roku 1924, a především studie Pipkinova z r. 1957, a to včetně dosud uznávané klasifikace. Pokud by se měla zlomenina hlavice femuru označovat eponymem, pak by to měla být Birkitt-Pipkinova zlomenina. Literatura 1. Armstrong JR. Traumatic dislocation of the hip joint, Review of one hundred and one dislocations. J Bone Joint Surg Br 1948;30B:430–445. 2. Birkitt J. Description of a dislocation of the head of the femur, complicated with its fracture. MedicoChir Transactions 1869;52:133–138. 3. Böhler L. Technik der Knochenbruchbehandlungen im Frieden und im Kriege. 9.–11. Auflage. Wien: Maudrich; 1943. 4. Braun H. Seltenere Fracture des Oberschenkels. Arch Klin Chir 1891;42:107–111. 5. Crile GW. Report of three cases of fractures with fatal termination. Ann Surg 1891;13:373–377. 6. Durand D. Les fractues de la téte fémorale. Bul Soc Chir Lyon 1903;6:376–382. 7. Guimaräes RP, de Souza GS, da Silva Reginaldo S, et al. Study of the treatment of femoral head fractures. Rev Bras Ortop 2010;45:355–361. 8. Henry AK, Bayumi M. Fracture of the femur with luxation of the ipsilateral hip. Brit J Surg 1934;22:204–230. 9. Henry AK. Extensile exposure. Edinburgh: Livingstone; 1945. 10. Hinsdale G. Fracture of head of femur, with dislocation on dorsum of ilium. J Am Med Ass 1923;80:469. 11. Christopher F. Fractures of the head of the femur. Arch Surg 1924;12:1049–1061. 12. Morávek A. Odštěpná zlomenina hlavice kosti stehenní. Čas Lék Česk 1912;51:106–108. 13. Moxon. Compound dislocation of hip-joint, the bone thrust through skin. Med Times Gaz 1872;1:96. 14. Palin HC, Burnley AR. Dislocation of the hip with fracture of the femoral head. J Bone Joint Surg Br 1954;36B:442–444. 15. Pipkin G. Treatment of grade IV fracturedislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am 1957;39A:1027–1042. 16. Riedel B. Längsfraktur von Schenkelkopf und –Hals. Bericht über die Verh Dtsch Ges Chir XIV. Congress Beilage zum Zentralbl Chir 1885;24:92–93. 17. Roberts JB. Iliac dislocation complicated with fracture of the head and neck of the femur and the edge of the acetabulum. Ann Surg 1896;23:207– 212. 18. Satta F. Citied after Christopher 5 (cit. 11). 19. Tanton J. Fractures en général – Fractures des memebres – memebre inférieur. Paris: JB Bailliere;1916. 20. Znojemský J. Zlomeniny a vymknutí (fracturae et luxationes) pro lékaře a studující. Praha: Unie; 1922. Foto popis| Obr. 1a: Zlomenina hlavice femuru publikovaná Birkettem v r. 1869. a – část kloubního pouzdra, b – „cotyloidní“ ligamentum, c – fragment hlavice femuru v acetabulu, d – zbytek vláken ligamentum teres. Obr. 1b: Zlomenina hlavice femuru publikovaná Birkettem v r. 1869. a – část kloubního pouzdra, b – acetabulum, jeho volný okraj (1) obnažená plocha (2) os innominatum, c – fragment hlavice femuru, d – spongióza hlavice femuru, e – cotyloidní ligamentum vytržené z okraje acetabula (1). Foto popis| Obr. 2: Originální kresba publikovaná Braunem v r. 1891. Fig. 1, 2 – zlomenina laterálního kondylu pravého femuru, Fig. 3 – fraktura hlavice femuru, Fig. 4 – fraktura glenoidu, Fig. 5 – longitudinální fraktura os cuneiforme primum. Foto popis| Obr. 4: Fraktura hlavice femuru publikovaná Christopherem v r. 1924. O autorovi| Jan Bartoníček, Klinika ortopedie 1. LF UK a ÚVN Praha, U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha 6, tel. 973 203 280, e-mail: bartonicek.jan@seznam.cz   Nejlepší článek časopisu Ortopedie 2017 Téma: 1. Lékařská fakulta 28.06.2018  Ortopedie  Strana 46  News,reviews,information - zprávy,recenze,informace The Best Article of the 2017 Orthopedics Magazine Ortopedie 2018;3:138. V rámci Jarního ortopedického sympozia, které se konalo 23. března 2018 v prostorách Národního technického muzea v Praze, předali šéfredaktor časopisu Ortopedie prof. MUDr. Tomáš Trč, CSc., MBA, a ředitel divize Medical Services Karel Novotný, ceny vítězům ankety Nejlepší článek Ortopedie 2017. Členové redakční rady vybírali ze všech příspěvků, které byly otištěny v loňském roce. Třem zvoleným článkům přiradili 1–3 body. Nejvíce bodů získali: 1. místo (9 bodů) Petr Šmíd, Radek Hart Oddělení ortopedie a traumatologie Nemocnice Znojmo Nový pohled na uspořádání šlach svalů rotátorové manžety – studie na kadaverech (Ortopedie 3/2017) 2. místo (7 bodů) David Jahoda, Ivan Landor, Tobiáš Judl, Pavel Vavřík, David Pokorný, Ivana Jahodová Ortopedická klinika 1. LF FN Motol Záchranné operace při infekci náhrady kolenního kloubu (Ortopedie 2/2017) 3. místo (5 bodů) Filip Halada Ortopedické oddělení, Klatovská nemocnice Syndrom karpálního tunelu – operace klasickým a mininvazivním příčným přístupem, srovnání výsledků (Ortopedie 3/2017) David Musil, Jiří Stehlík, Kristián Abrman Ortopedické oddělení Nemocnice České Budějovice Algoritmus diagnostiky a léčby u infekce totálních náhrad (Ortopedie 2/2017) V jedenáctém ročníku časopisu Ortopedie vyšlo 15 původních prací, 15 přehledových článků, čtyři kazuistiky a dva články z historie ortopedie. Přehled počtu článků jednotlivých pracovišť naleznete v tabulce. Původní práce I. ortopedická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně              3 Oddělení nádorů pohybového aparátu, Ruské výzkumné centrum       1 rakoviny N. N. Blokhina Ortopedicko-traumatologické oddělení Nemocnice Přerov            1 Oddělení ortopedie a traumatologie, Nemocnice Znojmo             1 Ortopedické oddělení, Klatovská nemocnice                        1 Oddělení ortopedie a traumatologie pohybového aparátu,           1 Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice              1 Klinika dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN 1 Motol Ortopedická klinika I. LF UK, Nemocnice Na Bulovce               1 Ortopedické oddělení Nemocnice Nové Město na Moravě              2 Ortopedické oddělení Nemocnice Třebíč                            1 Traumatologická klinika FN Olomouc                               1 Přehledové články Ortopedická klinika FN Olomouc a LF UP v Olomouci                2 Ortopedické oddělení Polikliniky Zahradníkova, Brno              1 I. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol                       1 Ortopedické oddělení Nemocnice České Budějovice                  1 Mikrobiologický ústav, LF MU a FN u sv. Anny v Brně              1 Oddělení ortopedie a traumatologie, Nemocnice Niguarda v Milaně  1 Ortopedická klinika 1. LF UK, IPVZ a Nemocnice Na Bulovce        2 Klinika dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN 3 Motol Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí LF UK a FN  1 v Plzni Regionální fotbalová akademie Jihomoravského kraje               1 Klinika plastické chirurgie FN Královské Vinohrady               1 Kazuistiky Ortopedická klinika 1. LF UK, Nemocnice Na Bulovce               1 LF UK a FN Hradec Králové, Oddělení plastické chirurgie a léčby  1 popálenin Chirurgické kliniky Oddělení dětské chirurgie a traumatologie, Centrum dětské        1 traumatologie, FN a LF UK Hradec Králové Carlo Massullo, Orte (VT), Itálie                                1 Historie Klinika ortopedie 1. LF UK a UVN Praha                           2 Foto popis| Foto: (zleva) MUDr. Petr Šmíd (1. místo), Karel Novotný, MBA (ředitel divize Medical Services, Mladá fronta), prof. MUDr. Tomáš Trč   Martin Kuba Téma: 1. Lékařská fakulta 23.07.2018  pardubickenovinky.cz  Strana 0   Českých Budějovicích Vzdělání Střední průmyslová škola stavební v Č. Budějovicích, maturita v roce 1991 Střední zdravotnická škola Bílá Vločka, obor zdrav. záchranář, maturita v roce 1995 1. LF UK Praha, specializace anesteziologie, promoce 2002 Profesní kariéra 2002 - lékař ZZS JčK a anesteziolog na oddělení kardiochirurgie ARO Nemocnice České Budějovice a. s. 2008 - 1. náměstek hejtmana Jihočeského kraje se zodpovědností za regionální rozvoj, dopravu a evropské záležitosti 16.listopadu 2011 - 2013 - ministr obchodu a průmyslu Politická kariéra 2003 - členem MS 3 ODS České Budějovice 2006 - zvolen do zastupitelstva a do rady města České Budějovice 2008 - zvolen předsedou jihočeské ODS 2008 - zvolen do zastupitelstva a rady Jihočeského kraje - místopředseda ODS 2013 - úřadující předseda ODS - expert ODS pro oblast hospodářství Podnikatelské aktivity 2004 - provozovatel franchise pekárny Fornetti, Mercury Centrum České Budějovice 2007 - zakladatel a společník sítě Fruit Frog - ovocné koktejly Hobby Sport (fitness, in-line brusle, kolo, lyže) http://www.pardubickenovinky.cz/profily/martin-kuba/   Martin Kuba Téma: 1. Lékařská fakulta 23.07.2018  plzenskenovinky.cz  Strana 0   Českých Budějovicích Vzdělání Střední průmyslová škola stavební v Č. Budějovicích, maturita v roce 1991 Střední zdravotnická škola Bílá Vločka, obor zdrav. záchranář, maturita v roce 1995 1. LF UK Praha, specializace anesteziologie, promoce 2002 Profesní kariéra 2002 - lékař ZZS JčK a anesteziolog na oddělení kardiochirurgie ARO Nemocnice České Budějovice a. s. 2008 - 1. náměstek hejtmana Jihočeského kraje se zodpovědností za regionální rozvoj, dopravu a evropské záležitosti 16.listopadu 2011 - 2013 - ministr obchodu a průmyslu Politická kariéra 2003 - členem MS 3 ODS České Budějovice 2006 - zvolen do zastupitelstva a do rady města České Budějovice 2008 - zvolen předsedou jihočeské ODS 2008 - zvolen do zastupitelstva a rady Jihočeského kraje - místopředseda ODS 2013 - úřadující předseda ODS - expert ODS pro oblast hospodářství Podnikatelské aktivity 2004 - provozovatel franchise pekárny Fornetti, Mercury Centrum České Budějovice 2007 - zakladatel a společník sítě Fruit Frog - ovocné koktejly Hobby Sport (fitness, in-line brusle, kolo, lyže) http://www.plzenskenovinky.cz/profily/martin-kuba/   Martin Kuba Téma: 1. Lékařská fakulta 23.07.2018  stredoceskenovinky.cz  Strana 0   Českých Budějovicích Vzdělání Střední průmyslová škola stavební v Č. Budějovicích, maturita v roce 1991 Střední zdravotnická škola Bílá Vločka, obor zdrav. záchranář, maturita v roce 1995 1. LF UK Praha, specializace anesteziologie, promoce 2002 Profesní kariéra 2002 - lékař ZZS JčK a anesteziolog na oddělení kardiochirurgie ARO Nemocnice České Budějovice a. s. 2008 - 1. náměstek hejtmana Jihočeského kraje se zodpovědností za regionální rozvoj, dopravu a evropské záležitosti 16.listopadu 2011 - 2013 - ministr obchodu a průmyslu Politická kariéra 2003 - členem MS 3 ODS České Budějovice 2006 - zvolen do zastupitelstva a do rady města České Budějovice 2008 - zvolen předsedou jihočeské ODS 2008 - zvolen do zastupitelstva a rady Jihočeského kraje - místopředseda ODS 2013 - úřadující předseda ODS - expert ODS pro oblast hospodářství Podnikatelské aktivity 2004 - provozovatel franchise pekárny Fornetti, Mercury Centrum České Budějovice 2007 - zakladatel a společník sítě Fruit Frog - ovocné koktejly Hobby Sport (fitness, in-line brusle, kolo, lyže) http://www.stredoceskenovinky.cz/profily/martin-kuba/   Martin Kuba Téma: 1. Lékařská fakulta 23.07.2018  zlinskenovinky.cz  Strana 0   Českých Budějovicích Vzdělání Střední průmyslová škola stavební v Č. Budějovicích, maturita v roce 1991 Střední zdravotnická škola Bílá Vločka, obor zdrav. záchranář, maturita v roce 1995 1. LF UK Praha, specializace anesteziologie, promoce 2002 Profesní kariéra 2002 - lékař ZZS JčK a anesteziolog na oddělení kardiochirurgie ARO Nemocnice České Budějovice a. s. 2008 - 1. náměstek hejtmana Jihočeského kraje se zodpovědností za regionální rozvoj, dopravu a evropské záležitosti 16.listopadu 2011 - 2013 - ministr obchodu a průmyslu Politická kariéra 2003 - členem MS 3 ODS České Budějovice 2006 - zvolen do zastupitelstva a do rady města České Budějovice 2008 - zvolen předsedou jihočeské ODS 2008 - zvolen do zastupitelstva a rady Jihočeského kraje - místopředseda ODS 2013 - úřadující předseda ODS - expert ODS pro oblast hospodářství Podnikatelské aktivity 2004 - provozovatel franchise pekárny Fornetti, Mercury Centrum České Budějovice 2007 - zakladatel a společník sítě Fruit Frog - ovocné koktejly Hobby Sport (fitness, in-line brusle, kolo, lyže) http://www.zlinskenovinky.cz/profily/martin-kuba/   Nový obor U Apolináře Téma: 1. Lékařská fakulta 24.07.2018  Metro  Strana 13  Zdraví 1. LF UK Před třemi lety otevřela 1. Lékařská fakulta Univerzity Karlovy jako první vysoká škola v Praze bakalářský obor porodní asistentka. V těchto dnech studium absolvovalo prvních 17 porodních asistentek. Slavnostní ukončení studia a předání diplomů proběhne zítra od 11 hodin v kapli sv. Kříže v porodnici U Apolináře. Foto popis| Regionální mutace| Metro - Praha   Porodní asistentky s VŠ Téma: 1. Lékařská fakulta 24.07.2018  Pražský deník  Strana 3  Praha - Zpravodajství (zpd) Krátce Porodnice U Apolináře má první absolventky bakalářského studia Porodní asistence. Obor na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy absolvovalo prvních 17 porodních asistentek. „V dnešní době stoupají nároky na vědomostní a dovednostní úroveň pracovníků ve zdravotnictví, porodní asistentky nevyjímaje,“ vysvětluje důležitost oboru vedoucí lékař Perinatologického centra Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice Antonín Pařízek. Region| Střední Čechy   Výskyt tuberkulózy za 10 let klesl téměř o polovinu Téma: 1. Lékařská fakulta 23.07.2018  doktorka.cz  Strana 0   Počet případů tuberkulózy klesl za deset let téměř o polovinu, v loňském roce bylo podle předběžných dat léčeno 471 nemocných. Klesající trend nezhoršilo ani zrušení povinného očkování proti tuberkulóze v listopadu 2010. Odborníci začínají zvažovat, zda je nutná několikaměsíční izolace všech nemocných. “ Po několika letech stagnace bylo v roce 2017 poprvé, kdy jsme se dostali pod 500 případů za rok,“ vysvětlil.Jiří Wallenfels z Národní jednotky dohledu nad tuberkulózou Nemocnice Na Bulovce. Počet nemocných je podle něj v rámci Evropy mezi nejlepšími, jako je Finsko, Řecko, Kypr nebo Island. “ Těžíme i z toho, že podíl cizinců ze subsaharských zemí je u nás nízký,“ dodal Wallenfels. Cizinců byla mezi nemocnými asi třetina, 28 případů byli lidé narození na Ukrajině, 22 na Slovensku, přes desítku z Rumunska, Vietnamu, Mongolska a dalších 48 z 24 zemí. Mezi nemocnými převládají muž i, bylo jich 344. Podle Wallenfelse je to také proto, že jich je víc mezi vězni, bezdomovci a alkoholiky. Největší nemocnost je u nich ve věkové skupině 50 až 59 let, zatímco u žen nad 75 let. U dětí lékaři zjistili šest případů tuberkulózy. Nejvíc případů bylo v Praze, na druhém místě byl Plzeňský kraj, kde nemocnost zvyšovali cizinci z Rumunska. Třiadvacet lidí nemoci podlehlo, více pacientů zemřelo z jiných důvodů. Nejčastěji tuberkulóza zasahuje plíce, postižen ale může být kterýkoliv orgán, včetně ledvin, mozkových obalů či kostí. Pacient je vyčerpaný, trápí ho teploty a nutkavý kašel, kterým infekci šíří. Přenáší se po delším a těsném kontaktu, což je hlavně v rodinách, ale může to být i na pracovišti, ve škole či v restauraci. U některých typů stačí k nakažení osm hodin, u mírnějších asi 40 hodin. Ne u všech nakažených se ale nemoc rozvine. Protože je nejnakažlivější před zahájením léčby, zvažují odborníci, že by se v současné době povinná dvouměsíční léčba v nemocnici mohla změnit u některých pacientů na domácí léčení. Kolem 13 procent případů nepostihuje plíce, nejsou proto nakažlivé vůbec. Po propuštění z nemocnice pacienti berou ještě další asi čtyři měsíce léky. Podle přednostky Pneumologické kliniky 1. lékařské fakulty a Thomayerovy nemocnice v Praze Martiny Vašákové současná zákonem nařízená izolace lidí i s podezřením na tuberkulózu není povinná v žádné západoevropské zem í. Čtrnáct zemí neizoluje ani vysoce nakažlivé případy, aniž by se u nich nemocnost jakkoliv zvyšovala. Odborníci proto navrhují zahájit diskusi o tom, jestli by se povinnost neměla vztahovat jen na pacienty, kteří nespolupracují s lékařem nebo mají těžkou či lékům odolnou formu. Bakterie tuberkulózy je velmi přizpůsobivá, některé kmeny nereagují na určitá antibiotika. Úmrtnost může být až 40 procent, u nejodolnějšího typu, na který nezabírají téměř žádné léky, až 60 procent. Tuberkulóza, dříve souchotiny, je vysoce nakažlivé onemocnění, které může končit i smrtí. V Česku se proti ní plošně očkovalo od roku 1953, povinné očkování bylo zrušeno před několika lety. Počty hlášených případů tuberkulózy v posledních letech: Rok Počet případů celkem:Případy u cizinců:Počet úmrtí celkem: 2017 471 147 23 2016 517 151 26 2015 516 110 22 2010 680 117 28 2007 871 * * 2005 1007 130 56 2000 1442 * * 1995 1834 * * 1990 1937 * * zdroj: ÚZIS, Národní jednotka dohledu nad TBC Nemocnice Na Bulovce Zdroj: ČTK http://zdravi.doktorka.cz/vyskyt-tuberkulozy-za-10-let-klesl-temer-o-polovinu/   Inzulin 30 minut před jídlem? Téma: 1. Lékařská fakulta 23.07.2018  medicina.cz  Strana 0   Aktuality Cukrovka Inzulinová léčba znamená pro diabetiky různá omezení – musí kvůli ní přesně plánovat každodenní program, pracovní režim i čas, kdy usednou k jídlu. Až dosud museli pacienti s diabetem 1. i 2. typu myslet na aplikaci krátkodobě působícího inzulinu přibližně 20–30 minut před jídlem. A to velmi komplikovalo řadu aktivit. Moderní krátkodobě působící inzuliny ale stačí aplikovat těsně před jídlem a život naplánovaný na minuty se tak stává minulostí. Každý diabetik, kterému záleží na celkově dobré kondici i výkonu v průběhu dne, si uvědomuje význam pravidel inzulinové léčby. K nim patří také udržování hladiny krevního cukru ve správných mezích. Opakovaně zvýšená hladina cukru po jídle totiž zvyšuje riziko některých onemocnění – např. srdečního infarktu. S moderní inzulinovou léčbou je ale dodržování správného režimu i hlídání „cukru po jídle“ výrazně jednodušší. Inzulin, který stačí užít těsně před začátkem jídla, pomáhá předcházet vysoké hladině krevního cukru po jídle (postprandiální hyperglykemii). Cílem moderní léčby proto je, aby hodnoty krevního cukru po jídle byly stabilní. Hladina cukru v krvi, která po jídle „vyskočí“ na vysoké hodnoty je nebezpečná i z dlouhodobého hlediska a může přispívat k rozvoji dlouhodobých komplikací diabetu. Pacienti s diabetem jsou nejvíce ohroženi poškozením zraku, poruchami funkce ledvin či poškozením nervových vláken. Diabetici by si měli sledovat glykemii po jídle rovněž kvůli vyššímu riziku cévních onemocnění (prokrvování dolních končetin),“ upozorňuje doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., z 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Hladina krevního cukru (glykemie) se po jídle může dostat na příliš vysoké hodnoty kvůli nedostatečnému působení inzulinu. Příčinou může být například nesprávné načasování dávky inzulinu. Bez něj zůstává glukóza v krevním oběhu, místo aby se přesunula do buněk a organismus ji dále využil. Diabetici se pak potýkají s popsanými dopady vysokého cukru. Výhodou moderního inzulinu, který diabetici mohou užívat těsně před jídlem, je rychlé vstřebání a lepší účinnost na snížení krevního cukru po jídle. Přestože současné možnosti léčby diabetu dávají pacientům s diabetem větší flexibilitu a usnadňují jim život, neměli by zapomínat na základní režimová opatření související se stravováním. Zásadní chybou je vynechávání předepsaného inzulinu před jídlem a nevhodné množství nebo složení stravy. Dobře hlídaný krevní cukr po jídle přispívá k tomu, aby diabetici dosáhli doporučených hodnot glykovaného hemoglobinu, tzv. dlouhého cukru. Co tento parametr znamená? Lékař díky němu může posoudit, jak dobře si pacient vede v léčbě z dlouhodobého hlediska. Lékaři tyto hodnoty kontrolují obvykle po třech až šesti měsících. Diabetik se tak může dozvědět, jestli se o svůj krevní cukr stará správně. Pohled na výsledky je také příležitostí zkonzultovat s lékařem správnost režimu a stravování. Nezvládnutá vysoká hladina krevního cukru po jídle se týká pacientů s diabetem 1. i 2. typu. Podle odborníků se mohou někteří diabetici dostávat do stavu hyperglykemie až na polovinu dne. S moderní inzulinovou léčbou je ale péče o krevní cukr jednodušší a každodenní život tak může být mnohem příjemnější. Dle TZ. http://medicina.cz/clanky/11818/34/Inzulin-30-minut-pred-jidlem   očkování 10 let Téma: 1. Lékařská fakulta 23.07.2018  porodnice.cz  Strana 0   otázka Dobrý den, pane doktore, můžete mi prosím poradit. Dcera 10 let - v červnu 2018. Nyní má prázdniny a různě cestuje. Paní doktorka mi sdělila, že má dcera přijít na přeočkování proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli a dětské přenosné obrně. Nechci jí zatěžovat o prázdninách, chystá se na 14 dnů na tábor 4.8. Je možné očkování odložit až po prázdninách. Není s tím nějaký zásadní problém? Děkuji za informaci. Hezký den, Blanka Musilová odpověď Dobrý den. Pokud se s paní doktorkou domluvíte, žádný zásadní problém odložit očkování o dva měsíce to není. MUDr. Martin Magner, Ph.D. Pediatr Odborný asistent na klinice dětského a dorostového lékařství 1.LF UK a VFN v Praze Vám bude odpovídat na dotazy, které se týkají problematiky dětského lékařství. Počet odpovědí: 1241 http://www.porodnice.cz/poradny/ockovani-10-let   Soja Téma: 1. Lékařská fakulta 23.07.2018  porodnice.cz  Strana 0   otázka Dobrý den, předem se omlouvám za hysterický dotaz. Pane doktore, muj syn má 8,5 mesice, na 8měs.prohlídce vážil 9240g a měřil 74cm. Porodní váha byla 3300g. Je kojeny, od svych 14 dnů ABKM a při zavádění zloutku do stravy i alergie na zloutek. Ja jsem na bezmlecne a bezvajecne dietě. Uzivam 2x 500mg vapniku. A piju sojove, mandlove a ryzove mleko. Dam si susene sojove mleko do Cara a sójovy pudink. Vcera se mi dostal do ruky článek o toxicite sojy pro miminka, jak to porušuje mozek - autismus, adhad, porušuje organy apod. Lékař mi vůbec nic neříkal, ze nemůžu soju. Od vcera nemůžu ani spát a pořád na to myslím, abych malemu nic nezpusobila. Vůbec jsem to nevěděla. Ihned jsem to prestala jist a pit, ale 8 měsíců jsem to delala. Mám se něčeho obávat? Je to opravdu tak děsivé? Dekuji moc za odpověď a omlouvám se za případnou hysterii odpověď Dobrý den. Vzhledem k tomu, že renomovaná značka Nutricia vyrábí pro děti - kojence, formuli na vázi soji Nutrilon Soya, která jistě prošla mnoha přísnými testy, a velké populace v Ázii jsou na sóji odkázány a zdá se, že také bez problémů přežívají, vůbec bych se nebál a považoval to spíše za hoax. MUDr. Martin Magner, Ph.D. Pediatr Odborný asistent na klinice dětského a dorostového lékařství 1.LF UK a VFN v Praze Vám bude odpovídat na dotazy, které se týkají problematiky dětského lékařství. Počet odpovědí: 1241 http://www.porodnice.cz/poradny/soja-0   Martin Kuba Téma: 1. Lékařská fakulta 23.07.2018  prvnizpravy.parlamentnilisty.cz  Strana 0   Českých Budějovicích Vzdělání Střední průmyslová škola stavební v Č. Budějovicích, maturita v roce 1991 Střední zdravotnická škola Bílá Vločka, obor zdrav. záchranář, maturita v roce 1995 1. LF UK Praha, specializace anesteziologie, promoce 2002 Profesní kariéra 2002 - lékař ZZS JčK a anesteziolog na oddělení kardiochirurgie ARO Nemocnice České Budějovice a. s. 2008 - 1. náměstek hejtmana Jihočeského kraje se zodpovědností za regionální rozvoj, dopravu a evropské záležitosti 16.listopadu 2011 - 2013 - ministr obchodu a průmyslu Politická kariéra 2003 - členem MS 3 ODS České Budějovice 2006 - zvolen do zastupitelstva a do rady města České Budějovice 2008 - zvolen předsedou jihočeské ODS 2008 - zvolen do zastupitelstva a rady Jihočeského kraje - místopředseda ODS 2013 - úřadující předseda ODS - expert ODS pro oblast hospodářství Podnikatelské aktivity 2004 - provozovatel franchise pekárny Fornetti, Mercury Centrum České Budějovice 2007 - zakladatel a společník sítě Fruit Frog - ovocné koktejly Hobby Sport (fitness, in-line brusle, kolo, lyže) http://www.prvnizpravy.cz/profily/martin-kuba/   ICBDSR Annual Meeting Téma: 1. Lékařská fakulta 23.07.2018  slg.cz  Strana 0   Antonín Šípek Rádi bychom Vás informovali, že na začátku října 2018 se bude v Praze konat výroční zasedání mezinárodní organizace International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research (ICBDSR - www.icbdsr.org ). Tato organizace sdružuje registry vývojových vad a vzácných onemocnění z celého světa a organizuje řadu aktivit v oblasti epidemiologie a prevence vývojových vad a vzácných onemocnění po celém světě. Letošní zasedání bude probíhat v Praze, konkrétně od 1. do 3. října v konferenčním centru Hotelu Olšanka na Praze 3. V rámci zasedání je každoročně pořádán workshop, který je otevřen i zájemcům z řad odborné společnosti, kteří nejsou členy ICBDSR. Letošní Workshop bude věnován klasifikaci, diagnostice a registraci vzácných onemocnění a jménem Národního registru vrozených vad ČR a Společnosti lékařské genetiky a genomiky ČLS JEP bychom Vás na něj rádi pozvali. V rámci Workshopu vystoupí přední čeští i zahraniční odborníci na danou problematiku, kompletní program celého meetingu naleznete v příloze. V ceně jednodenního registračního poplatku je zahrnut oběd formou bufetu a občerstvení v průběhu kávových přestávek. Prosíme vážné zájemce, aby neotáleli s registrací, počet míst je vzhledem ke kapacitě sálu omezen. Datum: Středa 3. října 2018 Čas: Zahájení v 8:30, předpokládaný konec v 17:00 Místo: Praha 3, Hotel Olšanka, kongresový sál Praha Registrační poplatek: 1350,- Kč Přihlášky (do vyčerpání kapacity): do 31.8.2018 - registrační formulář bude zveřejněn zde Kontakt (lokální organizátor): MUDr. Antonín Šípek jr. - antonin.sipek@lf1.cuni.cz http://www.slg.cz/2018/icbdsr-annual-meeting

© 2018 NEWTON Media, a.s. www.newtonmedia.cz